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社区卫生服务的发展（八）“双向转诊”理论上的成立，实践中的困难与阻力http://www.51kang.com
2008-3-24 15:59:26 网络
３困难与阻力 （１）“双向转诊”有点儿难。社区卫生机构的生存环境，是“双向转诊制” 的障碍。 许多有“医保”的人，就不愿到社区诊所看病。因为职工只有到医保定点 医疗机构就诊，才能报销一定比例的医疗费，而我国的医保定点医疗机构多在大 医院。参加了医保，却不能报销医疗费，谁那么傻？ 社区卫生机构的自身能力，也制约着“双向转诊制”。目前城市中的社区诊 所或医院，普遍存在医生水平不高、卫生环境差、设备落后等问题。许多人因此 担心，在社区医院“首诊”会不会因误诊而误事。 还有，“转上容易转下难”。其实，由于大医院“看病难、看病贵”，不少人 有点儿小病会到社区医院看，一些社区医院对自己难以治疗的病，也会劝患者转 诊，但却极少有大医院会把自己的病人转到社区去。原因不复杂，一个病人就是 医院的一个利润增长点。 （２）“双向转诊”堵在何处？根据病情需要，对病人在大医院与社区医院之 间实行“双向转诊”，是解决“看病难、看病贵” 的有效手段。然而， “双向转 诊”提出多年，但少有落实较好的医院。那么，“双向转诊”堵在何处？ 没有明确的“双向转诊” 机制，缺乏“双向转诊” 的公共平台。大、中、 小各级医院没有明确的分工，政策不配套，导致患者转到基层医院后，许多药品 不能在医疗保险或公费医疗报销。由于基层医院资金投入长期较少，其设备和医 疗技术远远落后于大医院，差距过大，限制了转诊双方的对接。 大医院的医生缺少与社区医院交流的机会，不了解社区医院情况，缺乏 “双向转诊”意识。大医院担心将病人转向社区医院后，会影响自己医院的病源 和收入，也不信任社区医院的技术，担心会影响病人的进一步治疗。 社区医院由于存在病源不足和资金紧缺等实际问题，同样不愿意主动将病人 转向大医院，担心影响病源和收入。病人愿意就近去社区医院就诊，但担心社区 医院技术水平低而耽误病情，因此宁可去大医院。即使社区医生推荐转向大医 院，病人担心社区医生推荐的不可靠，不如直接找去。 要解决上述问题，下面三点是当务之急。 第一，政府应制定切实可行的“双向转诊” 配套政策，加大对社区医院的 投入和建设力度。同时明确各级医院职责，引导患者实行小病、慢病去社区医 院，大病、危重病和疑难病到大医院。 第二，加强大医院与社区医院的交流，大医院要派人员定期到社区医院工 作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的 医疗与服务。 第三，建议大医院设立“双向转诊” 服务机构，使得转入病人有专人接待 和服务。社区医院应增强“双向转诊” 意识，提高技术和服务水平，成为病人 放心的社区卫生服务之家。 （３）克服“双向转诊” 的困难和阻力，卫生部近期的措施是鼓励社区首诊 制，在一定的范围进行社区首诊制试点。卫生行政部门将引导社区卫生服务机构 和二、三级医院分别定位，发展各自的职能。社区医院主要承担辖区内居民的计 划免疫、健康管理、预防保健，常见病、多发病的首诊和大病发现、转诊职能； 大医院应承担重要、疑难疾病的诊断和治疗，新医学技术的研究及临床应用。双 方通过实现病人合理分留，同时合理配置，共享一个城市或一个区域内的医疗卫 生资源。 “双向转诊”是完善卫生体制改革的重要方面，是不同级别医疗机构定位的 前提，是社区首诊制能否可持续发展的关键。但现在的问题是，“双向转诊” 在 目前的体制和机制下发展相当缓慢。 在一些“双向转诊”做得较好的地方，可能有以下几个方面的因素在起作 用： 政府对“双向转诊”工作非常重视，尤其是卫生行政部门主动在社区医院 和综合性医院之间进行牵线搭桥。 在“双向转诊”做得较好的地方往往有历史的根源，如综合性医院和社区 医院有配合和合作的历史经验。 在“双向转诊”做得较好的地方，社区卫生服务的模式不同，大多数社区 卫生服务机构是从综合性医院分出的，这样一种模式，无论在体制还是机制方面 都已经形成了自身的“双向转诊”基础。 在“双向转诊”做得较好的地方，往往是“双向转诊” 协议执行较好的地 区，也有很好的制度进行保障。 在一些“双向转诊”做得不够较好的地方，则主要是以上几个方面的因素 没有起到真正的作用。为切实做好“双向转诊” 工作，笔者认为有必要做好以 下几个方面的工作： 政府要高度重视“双向转诊” 工作，要把“双向转诊” 工作定位在构建健 康和谐社会的关键环节上面，在政策和制度方面进行规制。 认真探索首诊负责制度，首诊负责制度要在服务人群、服务质量、政府投 入、医疗保险制度等方面进行规范。 进一步加强全科医生的培养。全科医生是构建首诊机构制度的基础，是 “双向转诊”工作的重中之重，没有高质量的全科医生在社区医院进行首诊，就 根本不可能实施“双向转诊”工作。 加强实施区域卫生规划。通过实施区域卫生规划对社区里的医疗卫生机构进 行进一步整合和分工，真正形成合理的医疗模式。 推行“双向转诊” 工作是发展社区卫生服务的重点、难点，同时也是深化 社区卫生服务的必由之路。我们一定要认清方向，探索研究，真正找到符合中国 卫生服务特色的“双向转诊”之路。
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