中国高血压防治指南（四）诊断性评估

 

3．诊断性评估

评估包括三方面：

       ⑴ 确定血压水平及其它心血管病危险因素

       ⑵ 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）

       ⑶ 寻找靶器官损害以及相关临床的情况
目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。
3.1家族史和临床病史
全面的病史采集极为重要，应包括:

l   家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

l   病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；

l   症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；

l   有无提示继发性高血压的症状；

l   生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加

情况；
l   药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；l  心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

3.2体格检查：

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四

肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。
3.3实验室检查：

常规检查：   

l   血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）

l   全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容

l   尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）

l   心电图
l   糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

要点2   家族史及临床病史采集

1. 既往血压水平及高血压病程

2. 继发性高血压的指征 l   肾脏疾病家族史（多囊肾） l   肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病） l   药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红 细胞生长素、环孢菌素 l   阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤） l   阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）

3. 危险因素 l   高血压和心血管疾病的个人史或家族史 l   血脂异常的个人史或家族史 l   糖尿病的个人史或家族史 l   吸烟习惯 l   饮食习惯 l   肥胖；活动量 l   性格

4. 器官损害症状 l   脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失 l   心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿 l   肾：口渴、多尿、夜尿、血尿 l   外周血管：肢端发冷、间歇性跛行

5. 既往降压治疗 l   所用药物及其疗效和副作用

6. 个人、家庭和环境因素

 

推荐检查项目：

超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。

      对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。

 3.4血压测量：
血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：

3.4.1诊所血压

       诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进

行测量。具体要求如下：

       ⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。

⑵使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80％上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。

    ⑶被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

       ⑷被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

要点3   实验室检查 常规检查

l  血糖（空腹为宜）

l  血清总胆固醇

l  血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

l  空腹血清甘油三酯

l  血清尿酸

l  血清肌酐

l  血清钾

l  血红蛋白及红细胞比容

l  尿液分析

l  心电图

推荐的检查

l  超声心动图

l  颈动脉（和股动脉）超声

l  C—反应蛋白

l  尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）

l  尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）

l  眼底镜检查（严重高血压者） l  胸片

进一步检查（专业范畴）

l  有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查

l  继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算 机辅助成像（CT）；头部磁共振成像

⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

       ⑹测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

       ⑺在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。

⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。

       ⑼应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

3.4.2自测血压

       对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。目前，患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。

       推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg。应注意患者向医生报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗。有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

       对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。

3.4.3动态血压

动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10％-15％。

动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。

动态血压测量时应注意以下问题：

测量时间间隔应设定一般为每30分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。

指导病人日常活动，避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。

若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80％的预期值，应再次测量。

可根据24小时平均血压，日间血压或夜间血压进行临床决策参考，但倾向于应用24小时平均血压。

3.5 寻找靶器官损害及某些临床情况

       靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。

       3.5.1心脏：心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时（如诊断冠心病）可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法（了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况）。

       3.5.2血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注，内皮细胞活性标志物（一氧化氮及其代谢产物，内皮素等）研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。

       3.5.3肾脏：高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症[血清尿酸水平>416mmol/L（7mg/dl）]常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。

       3.5.4眼底镜检查：按 Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78％，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。

       3.5.5脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压可作认知评估。

3.6 继发性高血压的筛查

成人高血压中约5％~10％可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：⑴ 严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷ 突然发病；⑸合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序（参见要点6）。

       3.6.1肾实质性高血压 

       肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。

要点6   继发性高血压和器官损害的体格检查 提示继发性高血压和器官损害的体征：

l   柯氏（Cushing）综合征面容

l   神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）

l   触诊有肾脏增大（多囊肾）

l   听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）

l   听诊有心前区或胸部杂音, （主动脉缩窄或主动脉病）

l   股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）

l   股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）

器官损害的体征：

l   脑：颈动脉杂音；运动或感觉缺失

l   眼底：眼底镜检查异常

l   心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失常；室性奔马律；肺部罗音；重力性水肿

l   外周血管：脉搏消失、减弱或不对称；肢端发冷；皮肤缺血性改变

       3.6.2肾血管性高血压

       肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。

3.6.3嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。

3.6.4原发性醛固酮增多症

检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如b-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（<1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。

3.7.5柯氏综合征(Cushing’s syndrome)

       柯氏综合征中的80％伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。

       3.6.6药物诱发的高血压

       升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。

       3.7遗传学分析

       遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值（如Liddle氏综合征等）。

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