中国糖尿病防治指南（九）2型糖尿病高危人群的筛查及干预

8、2型糖尿病高危人群的筛查及干预

    根据国际糖尿病联盟报告，目前全世界糖尿病人数已逾1亿，其并发症已成为主要和日益严重的健康问题。

    糖尿病也是一个高花费、高死亡的疾病。许多糖尿病专家较早地认识到仅靠治疗已不能有效遏制糖尿病，并开始在高危人群中从事糖尿病的预防工作。而糖耐量受损（IGT）者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。荷兰一项调查表明50～75岁IGT者每年有13.8%演变为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，中国人IGT者向糖尿病转化危险居世界前列，达8%～11%/年。

   1997～2002年间发表了几个大型对糖尿病高危人群进行干预来预防的前瞻性研究：中国的大庆糖尿病预防研究，芬兰的DPS（Diabetes Prevention Study）,美国的DPP（Diabetes Prevention Program）和欧洲的 Stop-DIDDM研究。结果显示：1、糖尿病是各重要的公共卫生问题，而且已造成巨大的经济负担。2、已知IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，若伴有肥胖、高血压、脂类代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大。这些危险因素较易确定。3、生活方式及药物干预已被证明能有效地降低IGT者的糖尿病发生率，且同时可以降低血压、血脂。

一、在IGT人群中进行干预预防糖尿病的合理性

   美国Pima印地安人群的研究显示，2型糖尿病发病存在两阶段模式，第一阶段：从糖耐量正常NGT演变为IGT，在此阶段胰岛素抵抗起主要作用。第二阶段：从IGT进一步恶化为糖尿病，在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用。所以胰岛素抵抗是正常人群发生2型糖尿病的基本因素。这种胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用。环境因素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素。大庆市629例非糖尿病人群6年随访中发现，基线血糖正常、血糖水平相似的人群中BMI>27者的糖尿病发病率为BMI<24者的4倍。肥胖2型糖尿病患者体重减轻10%～20%可显著改善血糖控制和胰岛素抵抗，因此，以健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病。在芬兰DPS研究中改变生活方式不仅可以减少发生糖尿病的风险，也会降低研究对象的血压及血甘油三酯水平，因此也会起到预防心血管疾病的作用。

二、强化生活方式干预预防糖尿病的可行性

   世界上已有不少国家尝试了以生活方式干预在高危人群预防糖尿病，如瑞典Malmo研究和中国的大庆IGT研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%～50%，芬兰的DPS研究的规模和方法与大庆研究十分相似，结果证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病危险58%。美国的DPP研究规模更大，研究对象3200人，随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病危险降低了58%。这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性，而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持。

二、             药物干预预防糖尿病的可行性

    我国大庆的研究表明生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病危险下降44.3%,而在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%。国外的研究发现生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病危险下降63%，在肥胖者每百人年发病危险下降49%，在OGTT2小时血糖<153mg/dl者每百人年发病危险下降75%，在OGTT2小时血糖>173mg/dl者每百人年发病危险下降47%.即有相当数量的IGT者对生活方式干预的效果尚不满意，需考虑药物干预.目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验,如二甲双胍、阿卡波糖和胰岛素增敏剂。国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病也是有效的。

    四、如何进行IGT、IFG人群的生活方式和药物干预

   因人群中逾50%2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出，故推荐对下述高危人群进行筛查：

（一）IGT、IFG人群的筛查：

   筛查方法：推荐应用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。

1、  筛查人群

重点筛查人群为年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重（BMI≥24）者。若筛查结果正常，3年后重复检查。年龄小于45岁者，有其他危险因素：肥胖（BMI≥28）；糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压（血压≥140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dl（0.91mmol/L）及TG≥250 mg/dl（2.75mmol/L）；曾为糖耐量受损及（或）空腹血糖受损者。如果筛查结果正常，3年后重复检查（参见“糖尿病的一级预防”部分）。

2、  空腹血糖测定

应早晨过夜空腹至少8小时后进行。

（二）生活方式和药物干预

1、生活方式干预

相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益。

一般要求：主食减少2～3两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%～7%。

改变生活方式的目标是：

（1）       使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～7%

（2）       至少减少每日总热量400～500cal。

（3）       饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。

（4）       体力活动增加到250～300分钟/周

1、  药物干预

    什么人群需要进行药物干预？什么时候开始进行药物干预？应用何种药物干预？干预要进行多久抑或终生？这些都需要进一步考虑，目前，仅将药物干预作为生活方式干预的辅助方法。

    关于1型糖尿病高危人群的筛查与干预的问题。因为1型糖尿病患病率低，不推荐普遍筛查，也不推荐高危人群筛查。

            9、糖尿病的三级预防

一、    糖尿病的一级预防

    糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。

（一）  在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病

重点人群为：

1、  年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。

2、  有糖尿病家族史者。

3、  有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。

4、  有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。

5、  年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。

6、  常年不参加体力活动者。

7、  使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

（二）  在重点人群中预防糖尿病的措施。

1、  糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。

2、  加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法：

（1）       利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。

（2）       利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。

（3）       通过各级医院门诊检查

（4）       加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。

（5）       对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。

    筛查的方法可采用空腹血糖（FPG）或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG），结果判断详见“糖尿病的诊断及分型”部分。

（三）  糖耐量受损的干预

        详见“2型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分

（四）  一级预防的目标

1、  纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。

2、  提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。

二、糖尿病的二级预防

   糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。

（—）代谢控制和治疗的目标

对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调：

（1）           非药物治疗的重要性：无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。

（2）           对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。

（3）           对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。

（4）           必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。

（5）           加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。

（6）           加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。

（二）糖尿病并发症筛查

     对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：

（1）       眼：视力、扩瞳查眼底

（2）       心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压。

（3）       肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。

（4）       神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。

（5）       足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。

（6）       血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质。

   必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。

   完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查1次。

   有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。

三、糖尿病的三级预防

糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。

糖尿病并发症的防治，详见各有关部分。

    需特别强调的是：1、糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。2、糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。