上海人保健康管理式医疗延伸服务

　　□本报记者 仝春建

　　自2006年以来，人保健康上海分公司尝试与参保企业、医疗机构建立现场医疗服务管理的新型合作关系，通过延伸自身的服务范围，不仅提升了医疗机构的影响力，也减低了参保企业的整体医疗费用，从而实现合作三方的共赢。

　　据了解，参保企业开利公司是全球最大的暖通空调和冷冻设备供应商。2006年，通过与上海人保健康多次接触和洽谈后，开利公司为其员工投保了团体保障计划。该计划分为两大部分，第一部分为社保补充、住院补贴、重大疾病和意外伤害等商业保险，第二部分则为健康管理和现场医疗。

　　上海人保健康有关人士介绍，健康管理的服务内容包括健康讲座、健康档案、健康评估、健康通讯、慢病管理和就医安排等。现场医疗的服务内容则包括常见疾病的简易处理、疑难危急情况的转诊处理、转诊导医、预防保健、健康咨询、病假管理和职业卫生等。“这些服务主要由我们派驻在开利公司厂区医务室的医生来进行实施，同时，医务室医生还承担着费用控制这样一项最重要的职责。”

　　据介绍，开利公司原有医务室医生没有费用控制这项职责，在根据病人要求开具药物的情况下，往往会造成一定的医疗资源浪费。于是，上海人保健康就提出由保险公司派遣医生进驻厂区医务室，协助控制赔付风险。

　　但由于保险公司本身不能注册执业医师，上海人保健康就找到了第三方——曲阳医院作为合作方共同为开利公司提供服务。由曲阳医院派出一名医生，作为保险公司派驻开利公司医务室的医生。

　　除了派驻医生的服务内容、服务标准和服务价格等，上海人保健康与曲阳医院还特别签署了风险共担协议。协议规定，在一个保险年度里，如果赔付额度小于净风险保费，盈余部分由双方按约定比例进行分配；反之，如果赔付额度大于净风险保费，亏损由双方按约定比例进行承担。

　　人保健康有关人士表示，在传统的健康保障模式上，保险公司和客户之间是保障与补偿的关系，客户和医院之间是医疗服务关系，然而医院和保险公司之间没有任何契约关系，医院所考虑的也仅仅是医疗服务方面的问题，保险公司考虑到费用控制问题但无从着手，只能被动进行赔付。