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城市社区卫生服务筹资http://www.51kang.com
2008-1-25 14:10:34 全科医生
国内外卫生服务的筹资方式
发达国家的主要筹资方式是社会保险（国家保险或福利保险）及私人保险，大多数欧洲国家采用社会保险的形式覆盖绝大部分居民的卫生服务；中等收入国家采用的主要方式为社会保险、私人保险和自费；低收入国家采用的方式多种多样，包括自费、社会保险、社区筹资、私人保险及贷款与资助等方式，如中国、泰国、非洲与东南亚国家。世界上没有一个国家采用单一形式筹集卫生经费，也没有任何一种资金筹集方式是十全十美的。 世界上大多数国家的基本医疗保险基金的筹集都通过税收和缴纳保险费的形式进行，主要有以下几种模式：社会保险税模式、储蓄医疗保险模式、财政税收模式、社会统筹与个人账户相结合的模式。 1 国外情况 近年来，许多国家都在进行筹资与补偿体系的改革，改革的一个重点就是社区医疗保健。英国在卫生系统内部引入市场机制，改变对全科医生的支付方式，使其为资金拥有者，并按全科医生注册的病人数进行报酬支付。 在美国，凡加入健康维护组织的社区卫生服务中心或全科医生，按服务人口采用预付制的形式每月得到相应的报酬，年底若中心按原来预算有剩余，则与所属的健康维护组织一起分享收益。 美国拥有世界上最复杂的卫生服务提供系统，而且拥有全球最复杂的卫生筹资模式，按筹资来源筹资模式分为3种：（1）联邦政府和州政府通过工资税和普通税支持的全美最大的公办医疗保险计划老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗保险(Medicaid)，占美国人口的27.2%。（2）由雇主和雇员共同分担保费的私人医疗保险计划占美国人口的57.6%。（3）个人自负医疗费用，美国15.2%的人口约4100万人没参加任何医疗保险，因大病造成的巨大经济风险，成为美国健康保障体系最大的弊端之一。 美国的社区健康服务组织属非营利性质，经济上受到联邦政府资助。目前接受其服务的会员约26 000人（约10 000户）。参加者提出申请，每人一次性交费10美元（每户不超过40美元），以后在接受医疗保健服务时的费用，根据家庭经济收入水平从低到高分成1～10级，交费比例从35%～100%。服务内容有通科医生（内、妇、儿科）和专科医生诊疗及健康教育、营养指导等，每年总经费300万美元，除会员就诊缴纳部分外，60%来自联邦政府资助。由于实行防治结合以及实行通科医生对会员家庭成员健康负责制，虽医疗费水平不高，但可使低收入家庭能享受到基本的医疗保健服务。 泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区投资相结合的基本方式，其社区卫生筹资的显著特点是从供方投入，引导需方投入，形成共同筹资。以健康卡工程为"龙头"的社区卫生筹资引起国际卫生界的关注，被WHO称为"市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路"。1985年开始实施健康卡（Health Card System，HCS）工程，到90年代末，持卡农民已超过3000万，占整个农业人口的70%以上。健康卡的系统管理提高了农村社区卫生服务的连续性和可及性。目前泰国主要有6种健康保险制度，即公务员保险、社会保险、工伤保险、健康卡制度、低收入健康卡制度、私人保险，人群覆盖率达80%。 2 国内情况 我国社区卫生服务中心及服务站的补偿以复合式补偿为主，主要通过国家的财政拨款、医疗收入、药品收入三个渠道，其中医疗和药品收入是补偿的主要渠道。中英城市社区卫生服务和贫困救助项目招标课题社区卫生服务运行现状调查结果显示，在成都、沈阳两个项目市，目前社区卫生服务筹资渠道有所拓宽，有向多元化发展的趋势。按筹资来源方式，目前社区卫生服务筹资方式主要有以下几种。 （1）国家投入。 （2）向接受服务者收费是社区卫生服务中心（站）的主要筹资渠道。 （3）城镇职工医疗保险。 （4）家庭健康合同已成为部分社区卫生服务中心（站）的一个筹资渠道。 （5）街道投入。 （6）特殊人群服务合同。 有学者提出，应建立与医保改革相适应的社区卫生服务筹资体系，医疗保险费应成为社区卫生服务第一部分资金来源，可将保险基金统筹部分的50%拿出来，按人头定额，划归街道及社区卫生服务中心；将卫生事业经费的70%作为社区卫生服务的启动经费和发展费用，作为第二部分资金来源；政府还应通过收烟草危害健康附加税、高档娱乐消费税、个人遗产税等，作为社区卫生服务资金的第三部分来源，这样，全新的、预付型城镇职工医保体系将可建立运行。 北京市社区卫生服务工作已初具规模，北京市社区卫生服务筹资管理模式及有关政策的研究提出社区卫生服务是福利性社会公益事业，政府应负责以下投入：社区卫生服务的管理信息系统以及设备更新等方面的启动经费和人才培养经费；成本-效益高的群体预防保健项目，如健康教育；脆弱人群和主要危害人民健康的疾病投入，如慢性病防治；提供基本服务设施设备；用房及收费等给予优惠，享有国家和地方的税、费优惠政策；提供社区卫生服务机构人员的部分工资。 3 建议可采取以下方法拓宽筹资渠道 （1）加速卫生资源向社区转移，优化现有的卫生资源配置。2002年国家11个部委公布的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中针对筹资机制指出：政府公共财政加大扶持力度；将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险；允许非营利性社区卫生服务机构在政府规定的指导价服务项目之外可以开展相关的延伸性服务，价格可予放开；新建或扩建居民小区时需预留社区卫生服务用房。 （2）医保部门应把符合要求的社区卫生服务机构作为定点单位。可参考国外做法，医保部门与其建立风险共担、利益共享的机制，根据年度预算，对医疗费用有节余的单位，节余部分划拨一定比例的资金作为奖励。 （3）积极发展家庭保健合同。作为社区筹资的一种方式，是以契约方式与社区居民建立比较稳定的医患关系，使社区卫生服务的连续性、综合性得以体现。 （4）积极争取街道居委会对社区卫生服务的资金投入和其他方面的支持，如无偿或优惠提供业务用房等。 （5）对列入实施范围的医院采取药品收支节余中提取一定比例，用于发展社区卫生服务。 （6）积极争取其他部门的专项资金投入，如民政部门；积极吸纳社区团体、慈善机构或个人捐助等。 （7）申请专项资金支持，如向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款。 （8）社区自治、自助，发展社区经济，改善社区卫生服务。 （9）成立社区卫生服务发展基金，由社区内有关单位和个人交纳一定费用，专款专用。
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