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论社区卫生服务的健康发展http://www.51kang.com
2008-1-25 14:06:18 全科医生
内容摘要
【编者按】目前上海市社区卫生服务工作在国内是比较有特色的，特色是什么？工作开展中尚有哪些困难？困惑有哪些？为此我刊特邀请了上海市社区卫生服务工作第一线的部分专家做客“论坛”，希望您能了解上海市社区卫生服务的一些状况，得到一些启示。 主持人：鲍勇教授 上海第二医科大学公共卫生学院副院长 中华医院管理学会社区卫生服务分会委员 中国医师协会全科医师分会常委 专家组成：王光荣上海市闸北区卫生局 副局长 凌云上海市彭浦地段医院 副院长 贺金仙上海市临汾地段医院 副院长 聂正常上海市平凉地段医院 院长 杨柯君上海市石门二路社区卫生服务中心 院长 陈继根上海市宝山地段医院 院长 张慧琴上海市徐家汇地段医院 院长 前言 鲍勇教授： 从1996年年底到现在，中国的社区卫生服务已经走过了8个年头，总的来看，中国的社区卫生服务事业发展是很辉煌的，在卫生服务的领域里面，短短几年内社区卫生服务事业能被政府、民众所关注、向往和倾心，是很难能可贵的。今天，请各位专家能立足上海，面向全国，畅谈我国的社区卫生服务，以期总结经验，更快、更好的发展具有中国特色的社区卫生服务。 社区卫生服务功能落实尚不到位 王光荣副局长： 上海市整个卫生服务体系有2个中心：医疗中心和社区卫生服务中心。医疗中心重点是市的三级医院及每个区的医疗中心；社区卫生服务中心是城区的95个社区卫生服务中心及农村的社区卫生服务中心，这是一个主体的框架，是由政府具体来管理的，这样就把社区卫生服务中心所从事的社区卫生服务工作作为政府的一项职能，定位很明确了。原来我们一直在困惑，社区卫生服务到底要怎么发展，从现在看来政策很好，城市卫生体制改革有很多动作，地段医院转制建立社区卫生服务中心，推广社区卫生服务是整个城市卫生改革的一项工作，是非常有成效的。从政府工作布局来讲，社区卫生服务要纳入到社区建设中去，我们准备建一个6000平方米的社区，社区卫生服务中心是一个重要内容，市委也要求要把社区建好，即从政府的层面认识，定位准确非常重要；从整个卫生事业来说，是如何把社区卫生服务融入到公共卫生体系建设当中去，另外还制定了一个3年工作规划，明确把社区卫生服务中心作为整个公共卫生的基础，叫做"网底"，是整个疾病预防控制网的底部，是根基，现在我们讲"条块结合"，"以块为主"也好，或者我们专业条线或下面的工作也好，都要紧密结合起来，我们新的院长培训就要专门到CDC去考察如何把公共卫生事业和社区卫生服务衔接起来。在观念上目前应该说是转变过来了，但部分政策还需要到位。 现在政府把社区卫生服务摆在重要的地位了，重要的是看我们该怎么去做，有为才有位，如果不能发挥作用，不能很好的为政府职能的体现来做工作的话，这个位置也是很难保住的。从上海来说，其社区卫生服务中心无一例外都是从原来地段医院转制过来的，所以凡是公立医院在管理体制和运行机制等方面存在的弊端，或多或少不同程度的也存在于我们社区卫生服务中心当中，而且在某种程度上牌子换了，名字也改了，但有些弊端还存在。我们也发现本身管理体制比较僵化，运行的效益不高，而且有些社区卫生服务功能不够到位。近来，我们都在讨论预防保健经费到底多少合适，复旦大学程晓明教授讲过是每年每万人口15万～22万，而目前我们是8万甚至不到8万，这种情况下我们的社区卫生服务工作该如何来做呢，现在有2种看法，一是"以药养医"，"以医养防"；二是钱不到位，工作也不到位。现在缺乏一种相对完整的科学的社区卫生服务考核体系，到底社区卫生服务要做什么，做到什么标准，目前我们也不是很清楚，到底"预防"做什么事，"保健"做什么事，"健康教育"做什么事，我们原来考核健康教育，开了几次讲座就算是健康教育，然而社区健康教育远不止这个概念。现在都讲政府购买服务，到底我们要购买什么服务，买东西要有清单，但我们目前是打包的，到底其中买了什么？健康教育我们做了，但教育的形式，教育的效果如何，这可能是政府最关注的，政府最关注应该说是居民的健康水平，真正的考核，还不能仅仅讲是两个项目的考核，项目考核还只是一个过程的考核，不是成果考核，最后的成果还要看质量，要看居民的健康状况如何，这不是短时间内可以体现的，是一个长期的工作。目前整个上海社区卫生服务中心运营状况良好，但真正的"六位一体"功能落实并不完全到位，而且就每个社区卫生服务中心来说，客观的条件也促使他首先抓好医疗、抓好经济运行，我们不回避这个问题，不抓这个，其他工作没有补充的基础，但抓好这个以后，另外的工作要怎么做？因为我们本身的管理模式考核机制不健全，目标不明确，人员不到位。而我们政府的投入毕竟是有限的，我做过一个假设，如果一个医院一点医疗责任也不承担，仅从事预防工作，每年可能20万经费也不够，而且我们现在还是20万作为补偿经费，是作为补贴成本，服务的成本不只是20万，那我们的服务该做到哪种程度？质量上就很难保证了，因此我们不能锁定到底该花多少钱来买这个成本。另外一点，我想谈社区卫生服务内涵的问题，社区卫生服务最重要体现在为群众服务，要通过服务来赢得市场，需要赢得群众的认可。客观来讲，我们社区卫生服务中心，如果从医疗角度来讲，其人员、设备、技术都不能同二级、三级医院竞争，但有些领导不明白，为什么我们要做预防，我们做医疗不也是很好吗？我曾讲过，城市卫生体系改革要把他翻牌，这体现一种政府的职能，我们曾假设，同样的政策给了一个民营医院，会做得更好，因为他的人力成本低，机制活，现在我们享受了这个政策，亏本也是要做，是必须做的问题；另外，上海最近有个70号文件，放开民营医疗，如果社区卫生服务中心不去占领这个市场的话，医疗这块就不能保证了，要通过"医来养防"，通过"防来促医"来巩固市场，从职能、从政策要求、从自身生存发展来说都必须做好，内涵也要有延伸，如刚才说的健康教育，不是简单的举办两个讲座，要求我们所有的社区卫生服务人员人人都要有社区卫生服务的理念并贯彻到日常工作当中去，当然现在我们服务人群比较多，人人做到"六位一体"是不可能的，重要的是理念，重要的是人员的问题。现在上海有明确的规定80%以上诊断明确的常见病、慢性病，门诊量要留在社区卫生服务中心，2002年社区卫生服务中心的门诊量是39%，如果是80%的话，我们的人力该如何去适应，如果服务对象得不到好的服务，社区卫生服务也不可能有一个稳定的市场。社区卫生服务中心在这么好的政策下，应该珍惜这个环境，应该加快发展，真正让我们社区居民的健康水平得到提高，通过社区卫生服务使高血压、糖尿病等常见病、慢性病真正降低其发病率或控制减慢其增长速度，这才是我们的成效，但现在做这个干预的效果评价比较困难。 现在有一个很奇怪的现象，那就是"放心药房"，药品降价，但群众的医疗费用并没有降下来，原因何在？关键还是一个机制问题，我们"放心药房"的导向有问题，现在上海有方便大家就诊的夜门诊，据调查来就诊的人86%是来开药的，我们医疗费用本身增长就太快，为什么要这些平常买药已经很多的人还要再买药，散步去开药，是否是正常现象？药品是一种很特殊的商品，我们现在在处方药和非处方药管理不到位的情况下，药品都能自己随便去买，可以想象以后药品的不良反应可能会多么严重，假如一种疾病可服药可不服药，但可能会因为方便而去买药，这是诱导人们去消费，是不正常的；另外有没有必要一个三级医院的专家到夜门诊去诊断应该到一级医院去看的常见病？合理不合理？一个儿童白天划伤了皮肤，家长白天没有时间，晚上去了夜门诊去看，表面上是方便了群众，但一个皮肤划伤是否有必要坐车到儿童医院的夜门诊去诊断治疗？应该解决疑难杂症的三级医院去解决应该在一级医院解决的问题，是不合理的，有时候一个导向有一定的积极意义，但我有一定的担忧，拿药太方便了，国外是有类似的药房，但都是处方药，非处方药拿药是非常严格的，方便买药存在导向问题，不应该提着篮子就可以去买药。这也应该是我们社区卫生服务中心肩负的责任，我们要让群众感觉到放心，要让患有慢性病的群众不到三级医院去看，就到我们社区卫生服务中心来看，这才是我们的手段，像国外的那种要到全科医生那里转诊才可以到综合医院看病在我国当前还无法达到，因为我们社区医生的水平还不够，或许会有延误急诊、转诊等，这就需要我们队伍素质的提高，我国群众常见病应当到社区去看，不提倡到三级医院去看。
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