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社区卫生服务的经济学视角http://www.51kang.com
2008-1-25 14:04:09 全科医生
按社区卫生服务需求与供给的特征进行社区卫生服务组织建设 李卫平研究员:一般而言，由于医生具有专业知识，医患双方存在"信息不对称"，在医疗卫生服务市场上存在"医生诱导需求"的可能。但是，我们会发现如果从不同角度划分，社区卫生服务市场与大型专科化医院服务市场是两个完全不同的市场，这是由它们各自不同的产品（服务）特征决定的。 由于社区卫生服务中除公共卫生服务外，针对的都是常见病、多发病、普通病的治疗和日常健康维护，对于这些服务，社区居民可以从自身经验和他人经验中获取知识和各种信息，因而在社区卫生服务市场中，消费者表现出来的常常不是"消费者无知"，而是"消费者有知"。与专科化医院服务市场相比，消费者对接受社区卫生服务具有一定的选择能力。因此，在社区卫生服务市场中只要存在多个服务提供者，就会产生提供者之间的竞争，这是市场机制可以在社区卫生服务市场中发挥一定作用的基础。 1社区卫生服务需求的特征 1.1有限的病源、病种及其影响因素： 社区居民的常住人口一般处于低流动性状态，这就决定了社区里疾病种类的有限和同种疾病患者人数的有限，从而社区医疗服务市场的容量也是有限的，这和专科化大医院跨省市辐射、大流量病源的医疗服务市场形成鲜明的对比。 社区卫生服务市场病源、病种的有限与医疗机构的密集程度呈负相关状态，医疗机构的密集程度愈高，社区卫生服务的替代品也愈多，在市场容量有限的情况下，病源流量愈被分解，单个社区卫生机构所接触到的病源、病种愈加有限。 1.2需求多样化、个性化和家庭化：虽然社区卫生服务市场在基本医疗需求上受到有限病源、病种的限制，但是随着居民家庭收入水平的提高，人们对卫生保健的需求层次已经发生变化，人们的健康观念也在发生变化。居民已经不仅仅满足于对疾病的治疗，而且要求获得预防服务，要求获得为增进健康和延年益寿而提供的各种保健服务。 人口的老龄化速度加快，使居民对家庭化的治疗、护理以及家庭保健的需求日益增加。尤其是受教育程度较高的人群和收入较高的人群对这些方面保健需求的增加显得更加突出。 1.3卫生服务需求弹性的差异：城市的交通网络发达、医疗设施密集，相对缩短了城市居民就医的距离半径。总体上城市居民医疗服务需求的距离弹性比较低，即对医疗机构距离的远近相对不敏感。尤其是儿童由于患病急、变化快的特点，患病后往往是直接去专家和技术设施齐备的大医院就医，在社区医院看到的就诊儿童大多是经大医院确诊后的注射、延续治疗和补充开药等。但是，老人由于所患疾病大多是慢性退行性疾病，多采用常规治疗和常规用药，对医疗技术水平的高低不敏感，由于他们行动不便，对医疗机构距离的远近和方便程度就比较敏感。 2社区卫生服务的供给特征 2.1社区医疗机构的"小而精"与社区医生的"全科化"： 在病源流量小，病种有限，以"常、多、普"疾病为主的社区卫生服务市场中，社区医疗机构的规模效益必然受到限制，适宜采取小规模经营的组织形式，而且如果是采取社区卫生服务中心的组织形式，科室设置也要精简、实用、综合。 针对社区卫生服务需求病源、病种有限的特征，要求社区医生应通晓常见病的治疗和预防，通过采取常规治疗手段和利用必要的常规仪器设备，使用基本的常规药物提供服务。他们不是治疗某种疾病的专家，而是能够对社区常见病提供及时、有效的预防和治疗服务，对疑难危重患者能准确鉴别病情、及时转诊的"专家"，并且在提供社区卫生服务的过程中，对社区居民及其家庭的健康进行管理。因此，社区医生应是与社区卫生服务需求特征相适应的全科医生，是不同于专科医生的综合型人才。 2.2社区卫生服务供给的多样化、家庭化： 社区卫生服务供给与人口的老龄化，需求的多样化、个性化和家庭化相适应，在防治"常、多、普"疾病的基础上，应进一步扩大服务范围，从治疗服务扩大到某些干预性预防服务，包括健康教育、咨询服务，从基本治疗服务扩大到保健服务，从生理服务扩大到心理服务，从机构内服务扩大到家庭服务，从单纯技术服务扩大到健康管理服务等。从近年来社区的家庭治疗和护理的发展，我们可以看到医疗的常规技术服务的内容并没有变，只是服务的形式灵活、方便、多样，适应了不同家庭、不同个体的需要。 2.3社区卫生服务供给中存在大量的公共卫生和预防保健服务： 社区卫生服务不仅有医疗服务、保健服务等多样化、个性化的服务，还包括大量面向群体和家庭的预防服务和其他公共卫生服务，这不仅面向已病者，而且面向未病者，具有防治一体化的功能。这些服务的提供，对全社会具有较高的成本效益，但是并不能为提供者增加较多收入，甚至没有收入，因此需要政府财政予以扶持。 3关于社区卫生服务组织建设的建议 上述社区卫生服务的供求特征相应要求社区卫生服务组织采取"小组织"的形式，以便社区卫生服务机构除了完成政府规定的必要的公共卫生服务外，还能够对社区中的需求及时做出反应，并且运营成本比较低。对加快社区卫生服务发展的建议如下。 3.1启动社区卫生服务的市场运作机制，进行社区卫生服务的组织变革。政府不可能全部掌握每家每户居民的医疗卫生服务消费信息，但掌握居民的基本公共卫生需要的信息，因此在政府为居民的社区公共卫生服务付费的基础上，对于社区中的一般医疗服务，可引入竞争机制，允许私人提供者进入社区卫生服务市场，允许联合开业的医务人员参与社区卫生服务。此外，政府还应当加强对社区卫生服务的监管，包括行业标准、执业准入、质量技术准入等，同时政府向社区居民发布各种有关医疗卫生服务的信息，包括服务标准、服务质量信息，费用信息，药品信息等，从而帮助居民提高选择能力，对服务提供者加大市场竞争压力。 3.2促使卫生人力资源流向社区，鼓励合格医生在社区投资开业。社区卫生服务组织除已有的公立医疗机构转型为社区卫生服务中心外，政策上应鼓励合格的内科、儿科、妇科医生接受一定的全科医学培训，离开二、三级医院到社区投资开业行医或举办医生联合诊所，只有这些合格医生人力资源的流入，一些不需要去大医院治疗的病人才有可能被分流到社区。 3.3组织鼓励社区居民参与社区卫生服务的建设。可通过建立契约关系，鼓励居民委员会参与投资建设社区卫生服务站，并获得利益分成。利益分成的形式可以是多种多样的，但是必须事先在合同中有明确规定。在一些成熟的新建小区，还可以通过医务人员与业主委员会的合作，兴办社区卫生服务事业。具体形式可以采取社区成员合作的形式，也可以采取会员制的形式，但是，这些形式都必须有事先的合同约定，明确双方各自的责、权、利。
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