发展社区医疗重在体制改革和机制创新

    2 现行体制机制挑战社区医疗的经营管理

    目前，北京市已经开始尝试社区医疗机构收支两条线管理模式，312种常用药品以零差价销售。虽然从原理上解决了“以药养医”旧体制存在的根本问题，但是，如果其他配套政策跟不上、补偿额度不足或部门监管不力，仍然会出现社区医疗机构追逐经济利益的新问题。社区卫生站由于药房面积不大，空间和场地都可造成药品库存不足；药品种类不全可导致病人的信任度下降，进药过多又可能因药品过期而造成浪费；由于零利润销售，各种药品销售和储存中存在的经济亏损都要由政府承担，药品销量还受到保险付费制度的约束，多销还是少销存在着两难的选择。因此，以销售零利润药为主的社区医疗机构将会面临新的体制性生存困难。

    近期，北京市社区医疗采用的廉价药品吸引病人的办法初见成效，药品零差率销售1个月，全市社区卫生服务中心的日均门急诊量比过去增加3.5倍［1］。但是，在今年大型医院实行“医药分家”和“收支两条线”的体制改革之后，随着大医院的医药费用降低，刚形成的优势平衡又将被打破，社区可能会失去依靠销售廉价药品来吸引病人的竞争力。

    社区医疗机构要争取更多的病人，发挥更大的保障作用，首先在内部主动转变服务模式，用热情、细致的服务吸引病人；与此同时，外部要争取政府在机制和体制的创新，获得更多有效的支持。2007年，北京市2600余家社区卫生服务机构全部实现收支两条线管理。从激励机制上讲，在采用“收支两条线”后，如果没有其他措施，可能削弱多劳多得的工作动机，长期缺少激励机制，将会影响社区更多收治病人和主动发展的积极性。尽管采用绩效考核与分配管理具有一定作用，但是，在分配总量已经确定的条件下难以形成有效激励。