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往届回顾：第三届（睡眠打鼾和呼吸暂停是危害人类健康的夜间杀手）http://www.51kang.com
2007-10-30 14:44:20 健康管理分会
睡眠打鼾是生活中司空见惯的现象，然而，对它深入的研究使人们对一种新的病症—阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS）的关注达到了空前的程度。虽然对它的了解还不够彻底，但是目前的研究显示睡眠打鼾和呼吸暂停是危害人类健康的潜在杀手，需要准确诊断和积极的治疗。 一、鼾声后面潜藏着睡眠呼吸暂停 在我国，千百年来，人们也一直以为鼾声如雷是睡眠香甜、身体健康的象征。然而，随着西方国家如雨后春笋般兴起的众多睡眠中心的建立及科学家们对占人一生1/3时间的睡眠的深入研究，医学工作者们意识到，打鼾绝不意味着健康，打鼾反映了一个人睡眠时上气道的松弛、塌陷及舌根后坠，这一切，使睡眠时的上气道狭窄，从而使呼吸的气流不畅引发所谓的"鼾声"。而鼾声是睡眠呼吸暂停的最常见和最重要临床表现。据美国的调查： 25%的男性及15%左右的女性有习惯性打鼾，且35岁以后此病的患病率会增高，41-64岁男性患病率达60%，女性达40%。 什么是睡眠呼吸暂停低通气综合征？顾名思义，睡眠呼吸暂停就是在睡眠时呼吸的暂时停顿。当然，在医学上，它有着非常严格的定义：口鼻气流停止至少10秒以上称之为一次呼吸暂停。而睡眠呼吸暂停低通气综合征便是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气反复发作在30次以上或每小时睡眠中呼吸暂停和低通气发生超过5次以上。可想而知，频繁的睡眠呼吸暂停会导致机体生存所需氧气的缺乏，及体内多余的二氧化碳的不能及时排除，长此以往，势必造成机体的各种疾病。而现在许多研究结果表明：呼吸暂停是一种常见并具有一定潜在危险性的疾患，也是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素。 流行病学调查表明该病相当高发。美国40岁以上男性呼吸暂停的患病率高达1.24%，即在2亿人口的美国该病患者就有2400万人。目前一般认为，该病的人群患病率为1%-4%，65岁以上患病率更可高达20%-40%。另外，该病对健康有着相当的威胁，有人调查，阻塞性呼吸暂停（占呼吸暂停发病90%的最主要的呼吸暂停）患者，AHI（一种测定呼吸暂停严重程度的指数，越大病情越严重）大于20者，死亡率为小于20者的9倍。 二、白天困倦、夜晚打鼾--呼吸暂停的临床症状 目前的研究表明，典型的呼吸暂停病人的临床症状主要表现在如下三个方面。 （1）白天嗜睡或疲劳：据统计，人群中30%的人因为有意识地缩短睡眠时间而出现白天嗜睡，以致影响日常活动；但不能工作、不能操作机器或社交困难的习惯性嗜睡者则较少见，而呼吸暂停患者白天常常嗜睡和困倦（由于夜间睡眠质量不好，患者睡后仍不解乏的缘故），严重的患者在吃饭、与人谈话和看电视时也经常打瞌睡；骑自行车时可因打瞌睡而摔倒受伤；职业为汽车司机的患者，开车时可因打瞌睡而致车祸。 （2）习惯性打鼾及憋醒：阻塞性呼吸暂停患者100%睡眠打鼾，鼾声很大、每周>5次；因许多患者的鼾声响亮、奇特、时断时续，令旁听者认为其呼吸暂停结束后有苏醒的感觉，故此鼾声常被称作"复苏性鼾声"，这是一种有诊断意义的鼾声。而且患者常夜间憋醒；有些患者憋醒后常感心慌、胸闷，或者心前区不适。有趣的是，患者本人常不知睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同居室的人观察到；有的患者睡眠呼吸暂停窒息时间较长后，身体常翻动或四肢乱动或突然坐起。因而患者的睡眠质量常和很差。 （3）部分患者可以有夜间心绞痛、头痛、多尿、肥胖、高血压、心肌梗塞、脑栓塞、脑卒中甚至心率失常、猝死等的症状。 三、打鼾仅是前奏--呼吸暂停病的发病机理 为什么会出现上述的症状呢？示意图清晰地反映了打鼾同时伴随的呼吸暂停导致上述症状发生的全过程。这一过程可以从三个方面来理解：① 因频繁的呼吸暂停、频繁的觉醒/窒息随之导致睡眠质量下降而后导致白天嗜睡及疲劳；② 大量证据表明，呼吸暂停与心血管病的发生有极强的相关性，可致肺动脉高压、肺心病、高血压及心率失常，严重病例可发生猝死。③ 呼吸暂停可致神经内分泌功能紊乱从而导致如肥胖、糖尿病等多种疾病。 总而言之，可以说，打鼾在很大程度上只表明该患者的呼吸系统有了疾病，而打鼾的同时伴随的呼吸暂停、低通气（指呼吸气流波幅较正常波幅减低50%）。导致了随后的许多病症的出现。所以，打鼾只是随之出现的许多综合症候群的一个"警报"，是这一系列疾病的预报或前兆。
四、诊断的"金标准"——多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 美国胸科学会1998年的会议认为，呼吸暂停的主要特点在于频发睡眠呼吸暂停和（或）低通气，引起血氧饱和度下降和频繁觉醒，从而导致其他日间的不适症状。要诊断呼吸暂停，必须符合下列标准：①不明原因的白天重度嗜睡；②具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒、睡眠不解乏、白天疲乏、注意难以集中：③整夜睡眠呼吸检测发现睡眠呼吸暂停和（或）低通气等于或超过5次/小时即睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）等于或超过5次/小时。 目前多导睡眠图是诊断睡眠呼吸暂停的 "金标准"。即睡眠时用多导生理记录仪整夜监测记录脑电图（C3-A
对可疑患者的初筛检查法。由于多导睡眠图检查费时费力、价格较贵，临床上，目前可对可疑患者先进行初筛检查。即在睡眠时仅检测患者口、鼻呼吸和血氧饱和度。这种检查简便、费用低廉，还可携带仪器（便携式）回家，在更自然的睡眠条件下进行检查。认为可满足临床诊断的需要。该法在朝阳医院首先应用并在临床推广，取得理想的效果。 五、还患者以清晰的头脑--呼吸暂停治疗的研究 目前国际公认的结果表明，呼吸暂停是一个必须治疗的疾病。无论呼吸暂停表现为怎样的症状，对该病的治疗均显示出良好的疗效。如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降、晨间头痛等，通过持续气道正压等治疗，可立即使症状减轻甚至消失。北京朝阳医院睡眠中心已经建立了完整科学的的治疗体系。可以有效治疗各种类型的鼾症和睡眠呼吸暂停。 内科治疗：因为该病主要是由于上气道解剖机构异常、上气道肌张力下降和呼吸中枢对呼吸调节功能异常引起的，所以治疗也需针对此三个环节综合进行，如去除病因、减肥、戒烟酒、取侧卧位及保持鼻腔通畅等。这其中经鼻持续气道正压通气（CPAP或BiPAP）现已成为治疗呼吸暂停的主要治疗措施，尤对中、重度呼吸暂停或合并有高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，治疗可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，使氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸调节功能等优点。尤其对老年人、扁桃腺萎缩及舌体肥大松弛的患者，可使外科手术治疗的必要性大大减少。治疗该病的药物，可睡前服用血管收缩剂滴鼻，效果满意。服用安宫黄体酮20mg，每日3次，对部分低通气及睡眠呼吸暂停者有效。 外科治疗的进展：1999年10月北京朝阳医院睡眠中心将射频等离子技术由国外引入中国并在国内率先应用此技术治疗鼾症及睡眠呼吸暂停获得成功。2004年有率先开展软腭植体植入术成功治疗鼾症睡眠呼吸暂停。与传统的外科手术和激光的方法相比，北京朝阳医院所采用的多项微创技术具有疗效好、不开刀、创伤小、手术时间短、安全性高、病人术中痛苦小，可在门诊进行、无需住院等优点，是目前治疗鼾症和呼吸暂停的最新方法。严格选择手术适应症，可获得非常理想的疗效。 六、打鼾是"警笛"--目前的问题及必须的认识 虽然目前无论在该病的机理方面还是诊断治疗方面科学家们均获得了令人欣喜的进展，但是该病的治疗情况仍不能让人满意，究其原因，最主要的不是治疗方法无效，不是诊断标准的模糊，也不是费用的高昂。是什么问题呢？首先是认识问题。证据表明，目前，在美国的临床工作中，呼吸暂停常有漏诊。根据在克利夫兰有关医院内科的调查，只有0.02%～0.3％成年门诊病人被诊断患有睡眠呼吸暂停综合征；在威斯康星州，大约有93％的女性及82％的男性中重度O呼吸暂停（即占呼吸暂停发病率90%的阻塞性呼吸暂停）患者尚未得到诊断；Wal 另外，更缺乏的是对该病治疗必要性的认识。应明确，呼吸暂停是一个必须要治疗的疾病。为什么要治疗睡眠呼吸暂停？这主要是考虑到呼吸暂停可以引起人际交往困难，发生意外事故的危险性也大大增加。其次，伴睡眠呼吸暂停者所消耗的医疗资源也大大增加（如就诊费、药物治疗费及住院费）。就提高生活质量而言，科学家们认为治疗呼吸暂停可与肾脏与透析的效果相提并论。不治疗，则后果难以预料。 七. 充满光辉的前景 最近，美国胸科学会向全美国相
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