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往届回顾：第三届（影像技术在健康管理中的评估应用）http://www.51kang.com
2007-10-30 14:23:03 健康管理分会
一、医学影像学的临床应用价值 医学影像学技术已经从最初单纯X线检查发展为包括X线透视和摄影、专门用于乳腺的X线软线摄影、超声、X线CT、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、正电子发射体层摄影（Positron Emission Tomography，PET）、单光子发射体层摄影（Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT）等。据不完全统计，约70%的临床诊断信息来源于医学图像，医学影像学已经成为最重要的诊断方法；影像学能在活体显示解剖、生理、病理、心理等情况，是进行基础（包括动物和人体）和临床研究的重要手段；在影像学基础上发展起来的介入治疗成为与外科手术、内科化学药物疗法并列的第三大治疗方法，因此，医学影像学是一种诊断和治疗兼备的技术。众所周知，医学影像学已经成为现代化医院的重要标志之一。 二、医学影像学发展 在所有临床学科的发展中，医学影像学是发展最快的学科，分析其原因，主要与下列因素有关： 1．临床各学科对准确诊断疾病、减少误漏诊的需求加大； 2．临床循证医学发展的要求； 3．作为影像学基础的计算机、生物医学工程学的快速发展； 4．冷战结束后，大批科学家转业进行医学影像学研究。 自上世纪70年代起，影像学技术的发展速度称得上是日新月异，几乎每一种技术约半年就有进展，近20年来，每三年左右就有较大进展。CT、MRI的发明者获得诺贝尔医学奖可以从另外的侧面反映影像学技术的进步。医学影像学已经开始从大体形态学（器官、细胞）水平，向显示生理、功能、代谢、分子水平转变；诊断的特异度不断提高，从定性诊断向定量诊断方向发展；诊断模式从阅读胶片影像向数字化采集、存储图像，远程传输和用显示器“软阅读”方式转变；伴随医学模式向社会、心理和生态环境的转变，影像学检查也应该从针对患者个体诊断，向进行群体卫生保健、疾病预防和重大疾病的早期普查方面转变。 三、医学影像学现状 （一）大型影像技术现状 1.CT的现状 CT的最重要进展是多排螺旋CT（multi-detector spiral CT，MSCT）发展至64排。其扫描速度很快，管球每旋转1周的速度缩短至0.33sec或0.35sec，覆盖范围达到 （1）CT血管造影 CT血管造影（CT angiography，CTA）经静脉注射对比剂，能进行全身血管造影检查，尤其能清楚显示冠状动脉的第3～4级分支，在冠状动脉粥样硬化的诊断方面有可能代替X线冠状动脉造影检查，并用于冠心病的筛选检查。鉴于后者属于创伤性检查，价格昂贵，实施复杂，以无创伤、检查简便、快速，价格较低的CTA代替具有重要的经济和社会效益。与X线血管造影比较，CTA除能显示血管腔狭窄和闭塞外，还能直接显示血管壁的病变，并根据其密度判断动脉硬化斑块的组成成份，区分稳定性与不稳定性斑块，进而能对血管病变进一步引发心肌梗死、或中风的发病危险度做出准确判断，指导临床选择治疗方法、制订治疗方案，以及治疗后进行随访检查评价疗效。 （2）实质性器官的CT灌注检查 应用64排MSCT进行CT灌注（CT Perfusion，CTP）检查，一次扫描覆盖整个器官，尤其脑CTP与CT平扫和CTA联合应用，对中风的诊断及决定治疗方案和缺血血性脑血管病的筛选检查都具有重要意义。 （3）早期检出周围型肺小结节和诊断肺癌 由于容积数据采集和各向同性的高分辨率图像，使64排MSCT检出肺内小结节的能力大为提高。若采用低剂量扫描，结合应用计算机辅助检测（computed aided detection，CAD）软件，可用于肺癌的筛选检查。 （4）CT的仿真内镜检查 应用64排MSCT能进行各种空腔脏器的仿真内窥镜检查，在胃肠道（尤其结肠），气管、支气管，副鼻窦，椎管等疾病的筛查方面取得良好效果。 2.磁共振现状 除常规MRI和首次通过造影增强MR血管造影（MR angiography，MRA）外，还可进行MR弥散成像（MR diffusion imaging，MRDI）、MR 灌注成像（MR perfusion imaging，MRPI）、血氧水平依赖（blood oxygen level dependent，BOLD）的功能MRI（functional MRI，fMRI）、MR波谱（MR spectroscopy，MRS）和在弥散成像基础上发展起来的纤维束追踪（Diffusion tensor tractography，DTT）等检查。由于MR扫描仪的磁场强度不断升高（临床型设备达到3T），梯度场切换率加快，接受线圈的通道数不断增加和全身一体化线圈等技术的问世，一次MRI检查就能获取解剖、生理、血流（方向和速度）、实质器官灌注、空腔脏器运动、水分子弥散、组织器官代谢、脑中枢激活等资料，成为“一站式检查”（one stop shop）的影像学手段或称影像学超市。 （1）应用全身一体化线圈，一次扫描12min获取全身常规T1加权像（T1 weighted imaging，T1WI）和T2加权像（T2 weighted imaging，T2WI），尤其适用于恶性肿瘤及全身转移的筛查。 （2）应用全身一体化线圈，首次通过造影增强方法6min完成全身血管造影检查，适用于进行动脉硬化病变的筛选检查。 MR具有无创伤、无射线辐射危害、软组织对比度最佳和检查信息量大等显著优点，非常适用于疾病的早期诊断和筛选检查，但是其价格较贵，设备普及率不高，为其主要缺点。 3.核医学的现状 核医学的影像学检查主要有PET和SPECT，都属于有射线辐射危害的技术，PET能在分子、基因、受体、蛋白质水平上显示肌体的代谢、功能、血流、灌注等信息，具有极高的检测敏感度，是进行科学研究的强大手段，临床主要用于恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断方面；但是其价格昂贵，设备操作复杂，检查时间较长，设备普及率十分低（我国仅20余台），为其缺点。 SPECT的设备普及率较高，价格居中，检查较为方便，但是其图像的空间分辨率低，在显示功能、血流、灌注方面发挥作用，不能评价代谢改变。虽然我国SPECT的装机量在数百台，但是主要安装在三级大型医院，远低于MR（1500台）和CT（6000台）的数量。 4.数字减影血管造影 DSA属于创伤性、有射线辐射危害的技术，曾经被认为是血管疾病诊断的“金标准”。近年来，CTA和MRA等无创伤方法取得重要进步，从诊断角度基本可以代替DSA的作用，所以，DSA越来越侧重于进行经血管的介入治疗。 （二）其他影像技术 1.计算机摄影 计算机摄影（computer radiography，CR）应用成像板（image plate，IP）取代传统X线胶片作为X线影像的载体，摄影时成像板把穿过被照体的X线光子以潜影的形式贮存起来。然后用激光束扫描曝光的成像板，使贮存的潜影激发出不同强度的荧光，由光电倍增管将荧光转换为相应强弱的电信号，再由模数转换器将之转换为数字信号输入计算机，完成X线图像的数字化。CR图像可以打印成传统胶片，也可存贮于硬盘、磁带和光盘中。临床应用的CR系统包括：若干个成像板、激光阅读器、图像处理工作站、图像存储系统和打印机等部分。 CR摄影能降低X线的辐射剂量有利于患者和医务人员的防护。成像板可直接放在暗盒中代替传统胶片，不必更换X线设备，成本较低。由于图像的宽容度较大，后处理功能强，使废片率几乎为零，适用于移动X线机拍摄床旁片。成像板在明室操作并能反复使用，改善了技术员的工作环境。由于CR的价格逐年下降，目前CR已逐步在我国医院普及应用。 2.数字化摄影 数字化摄影(digital radiography，DR)是指在具有图像处理功能的计算机控制下，采用一维或二维的X线探测器直接把X线影像信息转化为数字信息的技术。其成像方法主要有数字平板探测器（flat panel detector，FPD）和影像增强器-电荷耦合器件两种。数字平板探测器利用半导体（非晶硅或非晶硒阵列）将X线能量直接转换为电信号，并形成数字影像的探测器。影像增强器-电荷耦合器数字化系统由影像增强管将X线转换成可见光，再由电荷耦合器或光电摄像管将可见光转换成视频信号，然后经图像卡进行模/数转换成数字化矩阵图像。 DR与CR比较其X线投照的辐射剂量更小，时间分辨率更高，图像动态范围更大、密度分辨率更高，操作更简便、快速。DR技术也趋于成熟，我国的装机量逐年上升，目前新购置X摄影机主要为DR。 CR和DR的应用使普通X线摄影实现数字化，图像后处理功能得到极大增强，为图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）和远程影像学奠定了基础。CR、DR与PACS联合应用，可实现远程诊断。 3.超声检查 超声具有价格便宜，设备普及率最高，属于无创伤、无射线技术，操作简单，能在床旁实施检查，实时显示组织、器官动态变化等优点；但是其发现病变的敏感度高、特异度较低，图像空间分辨率低，受操作者的影响较大的缺点也较明显。 超声技术有2个发展趋势：一方面图像的空间分辨率不断提高，图像质量不断改善，其显示病变的能力不断增强；另一方面其设备向小型化、简单化、价格更低廉的方向发展，在不远的将来，有可能走向临床，使每个临床医生都配备一个手机大小的超声诊断仪。 四、影像学检查在健康管理前期干预的重要作用 （一）评价健康状态 影像学检查可以作为评价健康状态的指标之一。例如：常规健康体检早就把腹部超声、X线胸部透视或摄影列为必要项目。 （二）筛选无临床症状的患者 1.发现一般疾病或病变 2.用于重大疾病的筛选检查 所谓“重大疾病”是指严重危害人民群众健康和生命的疾病，或者导致口死亡的前几位病因。例如：中风、冠状动脉硬化性心脏病、肺癌、乳腺癌等。 在健康管理中如何选择影像学检查是摆在我们面前必须回答的问题，笔者认为应该遵循以下原则选择影像学检查：以操作简便、设备普及率较高、价格便宜、无创伤、无射线辐射危害的检查方法为首选，此外，还应该注意该技术对显示病灶和确定诊断的有效性。 因此，PET、SPECT、DSA都不适用于体检；而超声、X线透视及摄影（包括乳腺软线摄影）则特别适用于体检，已经得到广泛使用。CT和MRI技术也可根据需要用于体检。 在进行体检时，也可由技术员使用车载式或床旁X线摄影机走出医院，深入现场完成检查，图像经PACS传回医院，医生可以在院内读片并发出诊断报告，这既能扩大体检的工作范围，方便群众和医生，又能提高图像和体检工作的质量。笔者认为这是体检进一步发展的必然趋势。
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