往届回顾：第三届（试论我国健康管理与健康保险结合的意义）

一、我国健康服务保障体系存在的不足
      我们都知道，健康服务保障体系从服务角度看，可以大体上分为预防保健保障和诊疗服务保障两大类。其中保障方式主要有费用补偿和服务提供。从目前情况看，目前我国健康服务保障体系还存在着几大问题，主要有以下几点：
1．保障人群有限
      在总人口13亿的人群中，参加各类社会医疗保险的人群占总人群的比例约为22.2%，参加商业健康保险的人群约为7.6%，而无保险的自费人群达到了70.3%。城镇享有各类健康保险的人群，仅占总人群的49.6%，农村约有80%以上人群无任何健康保险。
2．保障服务不足
      我国城乡居民患者中，未就诊比例高达48.9%，应住院而未住院率也到了29.6%。因病致贫，因病致残，因信息不对称导致不合理用药、不合理诊疗现象严重。
3．保障费用有限
      据不完全统计，2002年，我国的医疗费用支出约5600亿，其中个人支出的医疗费用约3744亿。到2005年，全国医疗保险基金收入也只有为1378亿元，商业保险更少，不到社保的五分之一。但中国疾病经济负担达到了1.2万亿元（2003年），增长速度高于国民生产总值的增长速度，实现国民健康与经济的可持续发展任重道远。
4．保障形式单一
      就服务提供及费用保障的内容和形式看，主要还是集中在保大病、急性病等的服务提供和费用补偿上，提供预防保健服务、便利服务和长期的疾病管理服务体系和保障服务还很不完善。不仅是提供这类服务的公共社会机构缺乏，医疗卫生服务体系不健全，而且保险保障基本不涉及这类服务领域，也不为这类服务买单，使得真正享受到的预防保健服务（除接种疫苗外）、长期健康干预服务和诊疗便利服务的人群还很少，健康服务的可及性和健康服务的利用度长期得不到改善与提高。
由此可见，我国的健康保障体系还很不完善，还不能满足民众的根本需求。
      根据我国现有的健康保障运行体系和国家的财力情况，解决措施之一就是加紧构建健康保险与健康管理密切结合的健康保障体系，从而从根本上激活健康保险与健康管理两大领域的市场运用和各自的事业发展，实现健康费用利用的最大化，提高全民的健康生活品质。

二、健康保险与健康管理结合对健康保险事业的意义
      从本质意义上说，健康管理就是对人的健康进行各类管理服务的工作，这里唯一不包括的服务就是诊疗服务。一般理解，医疗卫生部门倡导的健康管理服务应该定位于除诊疗服务以外的各项健康保健服务，与诊疗服务共同构成对民众提供的医疗保健服务体系。
      而健康保险经营者所提供的健康管理服务，国际上还没有一种固定的模式或体系。按照我的理解，健康保险的健康管理体系，是从“健康指导和诊疗干预”这两个方面采取的各类健康服务和风险管理措施。它定位于除费用风险补偿以外的各类健康管理服务，与费用保障共同构成健康保险保障体系。
      医疗卫生服务领域的健康管理，是医疗卫生服务的延伸，为的是更好地防病治病；健康保险的健康管理是风险管理和服务的延伸，为的是更好地提供保障服务和控制经营风险。两者的共同点，都是利用能使健康得到改善、疾病得到减轻或延缓的非诊疗的技术和手段，促进和改善人们的健康状况。
为什么要倡导健康保险与健康管理的结合呢？
      从健康保险经营的目标看，需要建立健康诊疗活动的事前、事中和事后全过程的管理和服务，才能满足客户的更加迫切的健康服务需求，才能有效控制经营风险。健康保险与健康管理有机结合，能够充分发挥两者密切结合后带来的双重效用：一方面是实施专业化的健康服务，促进风险控制效果的提高和客户的满意度；二是进行专业化的健康诊疗风险控制，为服务的更加全面、合理和有针对性提供有力的保障。
      从健康保险经营的现实需要看，它能体现专业化经营的效益和水平。因为，传统的经营方法和现实中的一般操作存在着很多不足：一是商业健康保险过去的经营方法基本不涉及对医疗服务提供全过程的管理，使之风险控制效果不理想，服务特色不明显；二是由于没有将费用保障与服务保障进行有机结合，使得组织结构、运行体系、服务模式和风险控制环节等方面，难以形成统一的系统，各项专业服务和风险控制措施都是在点的方面实施，难以发挥健康管理在健康保险经营中的有效作用。三是应用范围的有限性和非专业的应用，使得健康管理的各项服务标准和技术要求，没有体现出应有的专业水准和最佳的应用效果。
      因此，有效提供与健康保险结合的健康管理服务，在健康保险经营活动中应用健康管理的技术和手段，能够达到服务管理与风险控制的有机结合，能够充分体现服务的全面性和管理的全过程的综合效益，而且能够极大地促进健康保险产业的发展，应当成为商业健康保险尤其是专业健康保险经营发展的主要战略措施。

三、健康管理与健康保险结合对健康管理事业的意义
      如果健康管理不与健康保险结合，对健康管理事业的发展也是不利的。
      一是健康管理事业需要保险人的参与才能充分利用和发展。我国医疗卫生资源配置不合理，初级卫生保健资源利用不足，其他中高端资源要么分布不合理，要么利用不均衡，除了财政投入、物价体系、医疗卫生行业等方面的原因外，很重要的一条就是长期以来，这一领域缺乏保险人的充分参与，以及服务充分利用的市场机制。因此，过去医疗卫生资源配置和费用支出始终缺乏来自第三方的促进动力或激励机制，缺乏可以更加合理进行监控的手段，促进其发展的有效因素等。
一方面卫生行业受行政区域管理、专业分割甚至利益驱动的影响，还没有形成由初级服务到高级服务统一运行的健康诊疗服务体系，使得资源配置、提供和利用不合理的情况缺乏，也缺乏风险控制的利益驱动机制，引起社会的广泛关注，延伸至看病贵、看病难社会评价。另一方面民众和保险公司又没有获得与费用支出匹配的更加合理服务提供，及全面的服务管理的途径，使医疗费用连续上涨的同时，因病致贫及难以承受的经济负担，成为广大民众深深的忧虑，而保险公司不敢触及健康保险业务的态度，也影响了商业健康保险的发展和专业模式的创新。
      二是健康管理事业需要保障的形式支持，才能得到社会的更好的认同。社会民众虽然对健康保险需求很高，但越来越关注在医疗费用补偿的同时，健康维护需求的保障问题。如果缺乏健康保险经营者的买单，民众自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决，也没有更好的激励机制，促使他们主动地关注自己日常的健康生活。
      为此，需要一种创新的经营手段，一种创新的经营模式，是一种创新的服务形态，将健康保险与健康管理，将费用补偿服务与健康管理服务结合一体，促进医疗卫生部门加强与保险公司的全面合作。例如，可以将健康管理与社区医疗资源更加密切结合起来，利用市场和政府引导相结合的手段，全面提供健康管理服务。在此基础上，从医疗卫生部门的角度，鼓励商业健康保险经营者逐步建立具有不同等级医院合作关系的网络，形成良好的合作模式，以看门人制度或初诊负责制的办法，全面建立三级转诊制度。为此，需要医疗卫生部门应尽快出台鼓励社区医疗或预防保健、康复等部门与保险人在此领域合作的支持政策。加快诊疗规范、社区医疗管理和应用等专业技术与管理规定的制度制定进程。尽快出台慢性病管理的专业技术和应用具体标准，为激励健康管理与健康保险的有机结合、共同发展，创造更加有利的环境条件

四、健康管理与健康保险结合的工作要求
      要实现健康管理与健康保险的结合，主要要做两项工作：一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务，二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。
      为此，需要完成以下工作：一是搭建良好的运营和服务支持平台，这个平台主要包括合作的医院、医师队伍、其他医疗卫生组织网络体系，服务与管理体系、标准化体系等。二是需要建立一整套服务体系，它包含了从健康、亚健康、疾病到诊疗、康复等全程的咨询、指导、评估与干预等健康管理服务流程，及从健康咨询、健康维护到就诊服务、诊疗管理等全面的服务计划。三是需要建立健康诊疗风险控制模式，即从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面，进行健康诊疗信息收集，客户和服务提供者的健康、诊疗服务行为和费用方面的风险评估，大病、慢病、诊疗服务项目、医疗服务提供者、诊疗服务数量和费用等方面的干预措施。
      由此可见，这里的健康保险经营中的健康管理，无论是广度和深度，无论是理论和实践，都与其他领域的应用概念和内容有较大的不同。
      总之，构建健康保险与健康管理相结合的经营服务体系，对健康保险、医疗卫生行业、社会民众对健康保险和健康管理服务的需求和事业的发展，对这个市场的推进和深化，对医疗卫生资源的合理利用和民众的健康生活品质的改善，对创新性的发展中国的健康保障事业，都是意义非常重大的事情。我们期待着在社会各界的关注、支持和共同努力下，健康保险与健康管理事业能够更加繁荣昌盛。