往届回顾：第三届（实践社会管理功能　勇于辅助政府履行职能）

【摘要】　保险业参与新型农村合作医疗试点是商业健康保险与健康管理合作的一种新型模式。为探讨这种全新模式的持续稳定运行之路，笔者选取了保险业参与新农合试点工作开展最早、参与试点最多的江苏为例，首先简析了江苏保险业参与新型农村合作医疗的主要做法和特点，介绍了江苏保险业参与新型农村合作医疗取得的主要成效和经验，以及对保险业参与新型农村合作医疗试点的几点体会。接着分析了江苏保险业参与过程中存在的主要困难，并提出了下一步推进保险业参与新型农村合作医疗试点工作持续稳定运行的思路。
【关键词】　保险；新型农村合作医疗；运作机制

【Abstract】　Insurance participating in new-style cooperative medical treatment in rural area is a new pattern which permits business health insurance cooperating with health management. In order to discuss how to run this new-style insurance consistently and steadily, the author gave an example of JiangSu Province where insurance participates in new-style cooperative medical treatment in rural area earliest. In the first part, the author simply introduced the main methods and characteristics of new-style cooperative medical treatment, The second part illustrated the practice our country and main effects, in which, the author presented her opinion upon the practice of insurance participating in cooperative medical treatment in rural areas. At last, the author explained the difficulties and brought forward her ideas on how to accelerate the course of insurance participating in medical treatment of country consistently and steadily.

一、调查背景
    新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是解决“三农”问题、推进社会主义新农村建设的一项重大战略举措，对缓解农民因病致贫、因病返贫问题具有重大意义。江苏省从2003年7月开始实施新农合试点，截至2005年底，新农合覆盖面超过85%，在全省基本建立覆盖农村居民、以大病统筹为主的新型合作医疗制度。在此过程中，江苏保险业发挥了积极作用。截至2005年底，全省共有中国人寿、太平洋人寿、新华人寿和中华联合等四家公司参与了24个县（市、区）的新农合，占江苏省开展新农合县数的25%,覆盖农村人口988.98万，占全省农村居民的25.59%，占全国保险业参与新农合覆盖人数的56%；实际参合人数848.71万人，参合率85.82%；累计筹集农村医保基金7.41亿元，共有546万人次农民享受到合作医疗费用补偿，累计补偿金额约5.37亿元，最高补偿额达到6万元。

二、江苏保险业参与新农合工作的主要做法和特点
    江苏保险业参与新农合试点的典型代表是“江阴模式”。早在2001年，在国家正式提出建立新农合制度以前，江阴市率先启动了全新运作机制的农村住院医疗保险，目前已顺利进入第五保险年度，实现了政府部门满意、广大群众满意、保险公司满意的良好局面，形成了具有广泛影响的“江阴模式”。目前，江苏保险业参与新农合的24个点中，有20个点采用了“江阴模式”。“江阴模式”的主要做法和特点在于创新。
（一）制度创新。一是建立全市统筹的合作医疗基金，提高了基金的抗风险能力。市财政设立基金专用专户，封闭运行，收支两条线，基金结余转入下一年度，亏损由政府承担。二是财政予以补贴，增强了对农民的吸引力。政府财政补贴的比例从2001年的18%增加到2006年的75%。三是科学制定方案和各种管理制度。先后制订了《农村住院医疗保险管理办法》及其《实施细则》、《农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》等规章制度，并根据上一轮实施情况及时进行修改，明确各有关部门的职责和任务，充分依靠制度来推进合作医疗。四是广泛宣传，统一认识。通过多次召开干部大会，努力把各级干部的思想认识统一到为民谋利、为民执政上来。先后编印40万份宣传手册发送到户，引导农民树立风险保障意识，动员农民积极参加。五是成立农村医保领导小组，并专门成立农村医保业务管理中心，业务管理中心费用由市财政单独划拨。
（二）机制创新。“江阴模式”的显著特点在于建立了全新的“征、管、监”相分离的运作机制，政府、保险公司、卫生行政部门既各有分工,又密切合作。一是政府认真组织推动。负责制订管理办法，发动农民积极参合，确保财政补贴及个人交费足额到位。二是委托太平洋人寿保险江阴支公司承担合作医疗业务的管理和运作，保证农民及时得到公平补偿。三是卫生局等职能部门进行指导和监管。卫生局对保险公司管理和运作的合作医疗业务进行指导和监督，并对定点医疗机构的诊疗行为进行管理和监督；市审计局对农保基金收支情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。
（三）管理创新。一是在保险公司内专门成立农村医保业务管理中心。该中心由保险公司直接管理，同时接受市农村医保领导小组的领导。二是首创农村医保专管员制度。为加强对参保病人的医药费用管理，业务管理中心选聘专管员派驻各定点医疗机构，负责辖区内参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记和政策提醒、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。专管员由业务管理中心垂直管理，费用由业务管理中心支付。三是业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用初审后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心实时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立让保险公司全过程介入住院治疗，对医疗过程进行监控，既管控了风险，又使结报补偿快捷高效、公平公正，方便了参保群众。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。

三、江苏保险业参与新农合取得的主要成效和影响
    在地方政府的直接领导和卫生、财政等相关部门的指导支持下，保险业积极参与新农合试点取得了较好的成效，主要表现在以下几方面：
（一）管、办有效分离，提高了新农合运作效果。保险公司作为第三方机构承办新农合的结报业务，运用风险管控技术和理赔经验，提高了新农合试点方案执行的公开性、公平性和公正性，有效促进了政府职能的转变，将政府从繁杂的事务性工作中解脱出来，把主要精力转向组织领导、筹资管理和监督指导，实现了新农合管理和具体业务办理的有效分离，从机制上保证了新农合的运作效果。
（二）既好又快，迅速推进了全省新农合试点。江苏新农合覆盖率远远高于全国平均水平，除了各级政府的重视和有力推动外，保险业的积极参与也起了比较重要的作用。政府之所以选择保险公司参与新农合，主要是由于保险公司在统计精算、核赔理赔和服务网络、人力资源管理等方面具有优势。保险公司参与新农合，既可以在较短时期内建立起业务管理团队，减轻政府在设立新机构、配备新人员方面的压力，降低新农合运行成本，同时又可以利用保险公司企业化的人力资源管理制度和专业服务经验，强化聘用人员的培训和考核，提高了服务的质量和效率。实践证明，保险公司参与新农合试点，有效增强了新农合管理能力，加快了全省新农合试点进程。
（三）发挥作用，奠定了农村医疗保障体系基础。商业保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，新农合是农村医疗保障体系的基础。保险公司通过参与新农合，把现有保险资源配置到农村医疗保障体系，帮助政府在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台，增强了农民的风险和保险意识，促进了较富裕农民投保更高层次的商业医疗保险，为构建多层次农村医疗保障体系奠定了基础，也促进农村人身保险业务的持续发展。四年多来的实践表明，保险业在建立和完善社会保障体系中具有重要作用，在服务三农、服务社会主义新农村建设方面可以有所作为。
（四）率先实践，“江阴模式”为全国新农合试点树立了典范。2002年，全新运作的江阴市农村住院医疗保险受到了社会各界的广泛关注。国家卫生部、江苏省卫生厅领导多次到江阴考察指导，可以说，“江阴模式”为国家建立新农合制度进行了率先探索和实践。同时，“江阴模式”也产生了广泛的示范效应。新华社、《人民日报》、《金融时报》等新闻媒体多次对“江阴模式”进行报道和宣传，在四年多的时间内，江阴市先后接待了省内外100多个县（市、区）的组团考察，为这些地区的新农合试点进行了成功示范。目前，国务院规范新农合运作机制的核心就在于“管、办”分离，公开操作。

四、对保险业参与新农合的几点体会
（一）政府主导是保险业成功参与的前提。江苏省保险业参与新农合工作的顺利推进离不开江苏省委、省政府及地方各级政府的主导。2003年，原常务副省长蒋定之在《在全省农村五件实事工作会议上的讲话》中首次提到“有条件的地方可委托商业保险机构承办合作医疗基金的结算支付业务”。随后，省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》对此又予以明确。2004年11月，省政府办公厅转发了江苏保监局《关于江阴市保险业参与新型农村合作医疗情况的报告》，充分肯定了江阴保险业参与新农合试点的做法、经验和成效。2005年，中国致公党江苏省委向省政协九届三次会议提交了“关于推动保险业参与新型农村合作医疗建设的建议”的提案，该提案被列为省政协2005年十大主席督办件之一，有力推动了江苏保险业参与试点工作的开展。在2006年江苏省金融机构联谊会上，省长梁保华同志说：“保险业参与新农合的做法值得推广，我们过去那种盲目设机构、铺摊子的做法要改革”。另外，以江阴市政府为代表的有关县（市、区）政府开明决策、统筹规划、认真组织，确保新农合基金的征缴和财政补贴足额到位，使参合农民及时获得补偿，提高了农民参保的积极性。
（二）管理和服务创新是保险业参与成功的根本。保险公司利用自身在网络、理赔、风险控制等方面的技术和经验，根据农民的报销习惯和特点，积极进行管理和服务创新，推行专管员制度，建立远程审核结报网络平台，使农民得到了快捷高效的服务，使新农合这一为民、便民、利民的政策得到较为有效的实施。
（三）“征、管、监”三方紧密合作是保险业参与新农合成功的关键。保险业参与新农合的显著特点在于建立了“征、管、监”相分离的运作机制。这是一种政府主导，卫生部门和保险公司共同参与的操作模式。其运行效果取决于参与各方分工是否明确合理，履行职责是否到位，相互配合是否协调。
（四）让农民满意是保险业参与必须坚持的宗旨。保险业参与新农合取得成效离不开农民的积极参与。以江阴为例，江阴市新农合实施方案科学合理，政策执行公平、公正，保险公司提供的服务既好又快，医疗机构的服务态度和服务水平逐年提高，极大调动了农民参加新农合的积极性。

五、目前江苏保险业参与新农合工作存在的主要困难
目前，江苏保险业参与新农合试点工作中仍存在不少问题和困难，其中有些困难和问题仅仅依靠保险业自身的力量是无法解决的，但却是影响保险业参与新农合试点持续有效运行的关键因素，具体如下：
（一）新农合政策宣传不足，部分地区参保率较低，直接影响了补偿水平。虽然江苏省政府相关文件要求2005年全省新农合业务的参保率要达到80％，但仍有部分地区由于宣传不够深入、部分群众对新农合政策的误解等原因，致使当地农民的参保积极性不高，参保率较低。这对新农合基金盘子大小有一定影响，影响了基金整体运作的稳定性，也影响了实际补偿水平。
（二）部分地区新农合运营费用不足，保险公司参与新农合试点进展困难。运营费用不足仍是影响保险业参与新农合试点持续、稳定发展的重要因素。目前，江苏保险业以“江阴模式”参与的20个试点地区中，除了无锡新区、宜兴、武进等9个试点地区的政府支付了足额的运营费用外，其余11个试点地区政府支付的费用与实际运营成本之间尚有一定的缺口。参与公司为了保证新农合业务的正常运营，每年均投入一定的经营费用，加重了公司的负担，也在一定程度上影响了公司服务的质量和水平。
（三）缺乏相关法律法规支撑，保险业参与新农合工作没有坚实的保障。目前，保险业参与新农合的法律法规还未出台，政策支持仍较滞后，与政府签订的合作契约不规范，政府可以不受任何约束随时更换合作对象，保险公司在参与某些地区新农合试点中的地位得不到保证，甚至难以持续参与。

六、对今后江苏保险业参与新农合工作持续稳定运行的几点思考
（一）及时总结，不断积累试点经验。江苏保险业参与新农合试点时间还不长，与政府经办新农合的模式不同，各项配套制度的建立完善、管理水平的提高等都需要一个过程，需要在实践中摸索，逐步健全制度，逐步完善各项法律法规及政策。
（二）引导参与公司立足长远，积极稳妥地巩固完善现有新农合试点。指导参与公司总结经验，科学合理地制订试点方案，适当调整补偿比例，扩大农民的受益程度，不仅保证基金运行更加安全，而且使农民的受益程度达到较好水平，使农民真正得到实惠。
（三）强化宣传工作，积极营造良好的工作氛围。加强政策宣传，通过各种途径、方法来帮助各试点地区农民了解保险公司参与新农合的性质、做法等，引导树立互助共济的观念，提高对参与新农合的重要性和必要性的认识，进一步提高各试点地区农民的参保积极性，提高参保率。