健康管理作为中国健康保险“守门人”的应用研究

    慢性病的高发病率、高死亡率及高医疗负担给社会和健康保险带来了沉重的负担已是不争的事实。如何从源头上遏制慢性病的发生与发展是全世界研究的方向。

    知己健康管理通过从监测运动、饮食平衡和健康教育入手，对商业健康保险客户进行能量平衡的量化干预和个性化管理，明显地提高了客户的健康意识；有效地控制了疾病；一定程度地降低了医疗费用；极大地提高了客户的满意度。

    同时，通过对北京8个区县35个社区卫生服务站，近千名患有慢性病的基本医疗参保者的社会实践证明，知己健康管理是解决“转变生活方式”、“降低医疗费用支出”、“减少慢性病并发症”行之有效的方法；是真正实现“六位一体”的桥梁和手段。知己健康管理模式将有利于社区卫生事业的健康发展，成为中国健康保险的“守门人”。

 

    2007年7月23日，国务院召开了全国城市居民医疗保险试点工作会议，明确提出在今年试点的基础上，到2010年将基本医疗保险覆盖全体城镇居民的战略目标。这表明，中国政府将国民的健康保障已提到了极其重要的议事日程。笔者认为，要想实现这个战略目标，中国健康保险必须改变以往以疾病治疗为主的医疗保险模式，转变为以预防保健、健康危险因素控制与管理为主的健康保险模式，使健康管理成为中国健康保险的“守门人”。本文从实践与应用的角度，就健康管理为什么必须成为以及如何成为健康保险“守门人”等问题进行探讨。

 

一、中国需要什么样的健康管理技术，才能从源头上遏制慢性病的发生与发展

 

    进入21世纪，随着经济的发展，生活水平的提高，与生活方式密切相关慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。慢性病已成为当前中国的最主要的公共卫生问题。那么，中国需要什么样的健康管理技术，才能从源头上遏制慢性病的发生与发展？

    目前，虽然在医学上对导致慢性病病因是什么尚未研究清楚，但通过流行病学研究发现，膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；以及体力活动缺乏是导致慢性病发生的主要原因。这就是说，只要对根本性危险因素进行控制与管理，就可使慢性病的发生率减少60%。

    如何对健康危险因素进行控制和管理？如何把健康指导方案变成促健康行动？如何对不良的习惯实施有效的行为干预等，这些都是健康管理急需解决的问题。这里有两个问题需要研究：一是如何科学指导被管理者合理行为，即将合理饮食、适量运动从定性的理论转化为定量的管理手段和措施；二是如何有效监测被管理者行为，即将其是否按医嘱实施的行为从不易被监测转化为可以被监测，从而可以使管理者对其指导方案与被管理者的行为之间的结果进行分析与评价，有利于发现问题并在此基础上提出解决问题的方法。

    这就是说，量化的健康管理技术是防治慢性病发生的有效措施。这种技术应包含以下三个方面的内容：

    首先，以每天实际运动能量消耗为依据实现能量平衡。大量的研究和现状表明，导致慢性病患病率越来越高的罪魁祸首是能量过剩，饮食和运动是调整能量平衡的主要因素。目前大多膳食摄入量指导方案是按体力劳动分级标准来确定的。在信息化、现代化高度发达的今天，体力劳动分级已经是一个比较模糊的概念。所以，以此为基础实现的能量平衡是不太适宜的。

    知己健康管理的能量平衡是以每天实际运动能量消耗为依据的。这是因为，人体能量消耗由三部分组成：基础代谢、食物特殊动力作用、运动能量消耗。前二者可由公式推导出来，唯有运动能量消耗是个变量，不同的人不一样，即使同一个人每天也不完全一样。因此，监测每天的运动能量消耗就可获得能量消耗总量，在此基础上，再根据其体重、体质及病情来决定每天的摄入能量，这样就能做到真正意义上的摄入能量和消耗能量的平衡。

    其次，提出“有效运动”概念，实现个性化的运动指导。众所周知，有氧运动是健身锻炼和医疗康复所提倡的运动方式，是指由人体大肌肉群参加的中等强度的体育活动，要求运动者的运动心率大约在最大心率的70%-75%之间，而且每天运动的累计时间不能少于30分钟，每周运动次数不能少于3次。只有达到这样的运动时间和频率，才能有效增强耐力素质。由于这种方法是以监测心率为主，一方面，执行起来比较难以操作，另一方面对于一些已经患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者来说，一开始就按这种有氧运动方式指导其运动是比较危险的。

    知己健康管理在对慢性病管理的实践中，总结出了一套“有效运动” 方法来对慢性病进行运动指导管理。所谓“有效运动”，是指对健康状况的改善、健康危险因素的控制、疾病的治疗及康复有作用的运动量与运动强度。根据“有效运动”概念，我们可以对不同的人员实施个性化的运动指导与管理，指导他们循序渐进地向有氧运动发展。这样，既对疾病有预防和治疗作用，又提高了运动的安全性，利于病情的控制和恢复。

 

第三，实施量化管理，解决行为不易监测、难以干预的问题。健康管理的核心内容是行为干预，在实施行为干预的过程时，其主要的难题是管理双方不能互动，不能实施有效监控，健康指导方案很难变成实际行动。

    知己健康管理服务应用了高科技产品解决了行为干预的难题，把影响行为干预效果的关键指标饮食和运动进行量化：

    量化运动：运动量是根据实际执行情况、体重是否超标、病情控制情况等综合因素来确定的；而能量监测仪能对运动执行情况进行监测，并将其运动数据传输到软件中予以分析，各项指标是否达标一目了然。通过量化运动管理，使被管理者很清楚自己每天该怎么运动。同时，对其运动监测分析，可以明明白白地指出其运动当中存在的问题：哪些运动方式是良好的，哪些运动方式是不良的，以及该怎么改进等。这样能很好地督促其克服惰性和盲目性，自觉地按运动指导方案的要求进行运动。

量化饮食：采用知己健康管理软件根据被管理者的健康状况、膳食执行情况、运动消耗量等决定能量平衡状况制定饮食摄入量，并根据实际需要进行适当的调整，操作灵活便利。

    因此，在整个服务中，行为方式错在哪里，错多少，如何改善，已经改善了多少以及身体指标变化过程，服务双方都非常清楚。通过这种有效地监控，能很好地达到互动的目的，真正地把健康指导方案变成健康促进行动。这也是量化管理能收到满意效果最主要的原因。

 

二、实践证明，健康管理可以成为中国健康保险的“守门人”

    多年来，我们与有关机构和部门合作，将知己健康管理用于健康保险的实践与探索中，取得了一些成果，积累了一些经验。

1．在商业健康保险中的应用

    2003年10月至2004年5月，我们与新华人寿保险公司合作，开展了在商业健康保险中探讨慢性病健康管理服务模式的试点工作，取得了较好的经验和成果。主要表现为以下几个方面：

首先，通过健康管理，客户的健康意识有了明显的提高。参加健康管理的保户不仅对自己所患的疾病有了一个正确的认识，树立了战胜疾病的信心；同时还掌握一套自我管理方法。100%的客户认为饮食调理、适量运动对防病治病有作用，有92%的人改变了以往的不合理饮食结构和不爱运动的不良习惯。健康意识的提高与科学生活方式的建立，这是防治生活方式疾病的重要手段之一。

    其次，疾病得到了有效控制。总体上，参加健康管理的保户血压平均下降7.45/4.66mmHg，体重平均下降2.44Kg，腰围平均减少4.06cm，体脂量平均下降2.01Kg空腹血糖下降0.73mmol/L，糖化血红蛋白下降0.49%，甘油三脂下降0.51mmol/L，经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)。同时，客户自身对病情控制满意度也提高了，达到99%，仅1%的客户对病情控制不满意。同时健康危险因素下降，通过预测，10年内发生冠心病、脑卒中危险度男性平均下降1.97，女性平均下降0.90。这说明能在一定程度上降低并发症的发生率。

    第三，疗费用有了一定的下降。对参加健康管理保户的用药情况进行了总结分析表明：仅45%维持原用药，30%逐步减少用药量，24%已停止用药，无1人增加用药。这至少说明医疗费用呈增长的趋势得到了有效的遏制。如能长期保持下去，医疗费用的减少以及因并发症延迟及减少发生而引起医疗费用的下降是一种必然的趋势。

    第四，客户的满意度有了极大地提高。对参加健康管理的客户回访调查显示：客户对这项服务的满意率达到100%，这不仅是对健康管理服务的肯定，同时也是对保险公司开展了不同于以前传统的保险服务的认可。在一定意义上来说，开展这项服务不仅是提升了保险公司的服务质量，同时也扩展了保险公司的服务内容——除了传统保险服务的内容外，还提供了应由医疗机构提供健康宣教、预防保健服务。

    2006年与2007年6月，我们分别与中国人民健康保险（以下简称PICC）青岛分公司、天津分公司等合作，对公务员实施了知己健康管理，取得了同样的效果。PICC天津分公司正在尝试如何将健康管理作为附加险予以推出，并被客户接受的健康保险的推广模式。最近，PICC天津分公司决定扩大试点范围，在津南区试点的基础上，再开设两个试点，进一步探讨健康管理与健康保险有效结合模式，为健康保险良性发展有力保障。

 

2．在基本医疗保险中的应用

    从2005年5月至今，在北京市卫生局与劳动保障局的指导下，我们先后在北京8个区县35个社区卫生服务站对近千名患有慢性病的基本医疗参保者进行了“知己健康管理”。2005年5月，首先在北京西城区宏汇园社区卫生服务站开展试点，对62位患有糖尿病、高血压的社区居民进行了健康管理；同年11月又在北京亚运村干休所和阳光干休所对近90名患有糖尿病、高血压离退休干部进行了健康管理；2006年5月，我们扩大了试点范围，在西城区19家社区卫生服务站中选择了11个社区卫生服务站开展知己健康管理工作；同年9月在北京大学医院对其患有糖尿病、高血压的教师进行了健康管理试点；2006年6月，北京市卫生局和劳动保障局将知己健康管理纳入作为市政府为群众办实事的第118项折子工程，暨“北京市社区常见慢性病管理及费用控制”的模式，上述试点工作都取得了较为满意的效果。其主要效果有以下两个方面：

    首先，为基本医疗保险提供了一种在社区降低慢性病医疗费用的有效方法。可以概括为“三个一”，即，“一变”、“一低”、“一少”。

       “一变”是指患者生活方式的转变，促进了社区慢病的有效管理。在知己健康管理过程中，医生通过“能量监测仪”和“知己”健康管理软件，对患者的诊疗次数、诊疗内容、运动量、有效运动量、饮食摄入量、检查指标及体征都予以量化和规范化，实现了饮食和运动的自我监测和医生监控相结合。使患者的健康意识明显增强，认识到了自己存在的不良生活习惯的危害及其优化生活方式的重要性，并教会他们掌握如何保持良好生活方式的基本方法。诸如在饮食方面怎样控制盐和油脂的摄入，怎样增加蔬菜的摄入量，如何合理搭配每日营养与热能，调整酸碱平衡；在运动方面怎样通过规范运动时间、强度和频次，增加对疾病治疗和愈后康复有重要作用的有效运动量，养成每天进行运动的良好习惯等等。参加管理的人员他们中有70-80%的人膳食结构趋于合理，100%的人坚持不同程度的锻炼，养成了有利于健康的良好的生活方式。

    由于知己健康管理体现了以人为中心和以健康为中心，极大地调动了患者的积极性，从而有效地促进了社区慢性病管理。以黄寺社区卫生服务站为例，高血压患者进行慢病综合管理前，仅有14％的患者血压控制在目标水平以下；实行慢病综合管理后，86％的患者血压控制在目标水平以下，效果十分明显。

   “一低”是指患者医疗费用支出的降低，一定程度上缓解了看病贵的问题。通过社区慢病综合管理，不仅使患者病情得到有效控制，而且部分病人开始逐渐减少用药品种和剂量。根据统计，有24.3％的患者药费有所下降。高血压患者药费平均下降12.1％，糖尿病患者药费平均下降11.3％，高血压合并糖尿病患者药费平均下降12.2％，三个月强化干预平均药费下降76.3元。亚运村干休所经参加知己健康管理的患者，管理前的医疗费用比上一年（2005年比2004年）增长30%，而管理后的医疗费用比上一年同期（2006年比2005年）下降了29%。

    “一少”是指慢病并发症的减少，有利于提高群众生活质量并缓解医疗保险基金支出潜在压力。慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高 17 倍。2001 年对我国 30 个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现，73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。这些并发症的发生，不仅致残、致死率高，势必将大大降低患者的生命质量；而且将极大地加重社会与家庭的经济负担，增加医疗保险基金支出的压力。

    正是基于以上实际所取得的成果，北京市劳动保障局于2007年3月31日与北京市卫生局共同颁发了《关于进一步促进社区卫生服务发展引导职工和退休人员到社区就医有关问题的通知》，将知己健康管理的服务纳入了基本医疗保险的报销目录。

    其次，有利于社区卫生机构转变职能，从过去的以治疗为中心转变为以健康管理为中心和慢性病防治为中心。多年来，在社区卫生建设上我们一直倡导社区卫生机构的职能是“六位一体”，即预防、保健、治疗、康复、健康教育和计划生育指导。并且，通过全科医学教育与培训，使社区医生成为合格的全科医生。虽然，经过近十年的努力，社区卫生取得了一定的发展，但从整体医疗资源配置的角度看，社区卫生的发展还存在许多不尽人意的地方。如注重治疗，成为大医院的门诊部，而不能将对居民的健康危险因素控制作为目标和主要职能，充分发挥社区卫生的优势和特色。由于社区医生的治疗水平和能力比大医院医生的差许多，因此，使本该在社区接受管理的慢性病患者都跑到了大医院医疗，导致了看病贵、看病难问题的进一步激化。同时，社区医生的社会地位与价值不能得到很好的体现和认可，这在一定程度上将进一步导致社区卫生人才的流失，社区医疗水平的下降。

    知己健康管理将慢性病的治疗从过去以药物治疗为主转变为以非药物治疗为主，药物治疗为辅助的综合防治模式，其疗效比单纯用药物治疗有了显著的提高。这种以控制健康危险因素为主导、着重对行为和生活方式进行干预和督导的非药物治疗是大医院医生不愿意干和没时间干的事情，恰恰是社区医生可以干和便于干的事情。由于社区医生采用知己健康管理对慢性病防治取得了令人满意的效果，老百姓对社区医生尊敬了、信任了，他不仅本人有病到社区看，而且还将亲朋好友都介绍到社区。社区卫生机构的职能转变，使社区卫生与大医院形成了两种不同的医疗资源：前者是以居民的健康危险因素控制和管理为主，成为健康管理中心、慢性病防治中心；后者则是大病、重病、危病治疗为主，成为疾病研究治疗中心、培训中心。在此基础上实施首诊制和双向转诊制将会取得实质性的进展。

    2007年1月24日，北京市卫生局批复同意增设“慢性病干预治疗”作为临床诊疗项目在社区卫生机构开展。

 

 

三、健康管理的应用前景

 

    通过在商业健康保险和社会医疗保险中的试点和应用，把健康管理引入到健康保险业中，对慢性病患者及其高危人群进行有效的健康管理，对健康保险能起到以下的作用：

1．通过提供健康教育和健康促进等健康管理服务，可以极大地提高被保险人的健康意识，这将有利于调动其积极性与主观能动性，实现减少疾病的发生率，提高其健康水平。这正好实现了健康保险最终目的，即通过降低个人难以支付的医疗费用的风险来提高参保人的健康水平。

2。对于基本医疗保险来说具有十分重要的现实意义，从医保基金的使用情况来看，近一半的费用用于慢性病的支出，知己健康管理服务突出了共同危险因素的干预，并最终可以让慢性病患者学会一套自我管理的方法，建立起受益终身健康的生活方式，将会收到事半功倍的效果，不仅慢性病患者的病情得到有效控制，生活质量大大提高，又能有效地控制费用，减少医疗保险基金支出，有利于降低基金支出风险，有利于保障医疗保险的可持续发展。

3。作为对基本医疗保险重要补充的商业健康保险来说，由于其自身缺乏慢性病管理所需要的专业人才和专业知识，缺乏对医患双方的利益约束机制等不利因素，造成其风险管理手段相当贫乏，导致赔付率难以控制。通过健康管理，可以将过去的健康保险注重出险后的理赔服务推进到保前、保中与出险后风险监控的全程服务，有利于保险公司对风险的被动控制转变为主动控制，有效地减少道德风险、逆选择等风险，降低赔付率。

    总之，知己健康管理在基本医疗保险和商业健康保险中做了一些有益的探索，这对于构建健康保险与健康管理相结合的经营服务体系，对健康保险、医疗卫生行业、社会民众对健康保险和健康管理服务的需求和事业的发展，对这个市场的推进和深化，对医疗卫生资源的合理利用和民众的健康生活品质的改善，对创新性的发展中国的健康保障事业，起到了非常重大的意义。