糖尿病危险因素的控制与健康管理

      健康管理源于欧美，作为一门学科及行业已经二十多年，它兴起于市场的需要，由于人口老龄化、各类慢性疾病增加以及由此而造成的医疗费用大幅度持续上升，而控制医疗费用并保证个人健康利益的需求有力地推动了健康管理事业的发展。中国随着经济的发展，人口逐步迈入老龄化，传统的医疗服务模式已不能满足发展的需要，新兴的健康管理模式在中国将有非常广阔的发展前景。中国古代“上工治未病”思想指导下的养生理论，提供了完备的保健方法，可以认为是早于西方的中国独有的健康管理模式。故中医药的参与，必将使健康管理事业迎来前所未有的崭新局面。作为中医院，积极探索具有中国特色的健康管理创新服务系统和运营模式对国民健康素质的提高，对中医事业的发展均有极高的价值。下面结合我院开展的一些具体工作，主要谈一下糖尿病危险因素的控制与健康管理。

      按照美国糖尿病协会1997年的建议，目前WHO将糖尿病分为四类，其中2型糖尿病占糖尿病总数的90％以上，是我们日常最常见的类型，是糖尿病预防最重要的目标。胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的主要发病机制，任何可以引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的因素均为糖尿病发病的危险因素。胰岛素抵抗的发生启动了2型糖尿病的发病历程，一旦胰岛β细胞代偿能力下降，2型糖尿病就会逐渐发生，但如果胰岛B细胞能保持其代偿能力，2型糖尿病就不会发生。因此，保护胰岛β细胞的分泌功能，减轻胰岛素抵抗在2型糖尿病的防治过程中显得尤为重要。经过专家的大量研究，结合我们的临床工作，认识到与糖尿病发生相关的危险因素主要有^[1-3]：肥胖或超重、不良饮食习惯（高脂肪饮食、高糖等）、吸烟、静坐少动、年龄、摄盐过量、精神因素、病毒感染、睡眠不足等。

 

1．来源于糖尿病治疗的“五驾马车”

糖尿病治疗要五驾马车并驾齐驱，即饮食、运动、药物、教育、监测。工作中我们受到启发，对其危险因素控制也是一样，首先是早发现，即检测；其次是对危险人群进行糖尿病基础知识教育、改善饮食、合理运动，必要时加上合理的药物干预；再进行检测，周而复始，直到消除危险因素，故二者方法是一致的。但控制危险因素可以从根本上解决糖尿病的发生，达到治未病的目的，对人类健康有极大的意义。

2．体检中心的建立与发展为实施管理提供了平台

2000年，我院体检中心成立，到2007年，达到日均接待体检人数达100余人次，每年达到3万多人。庞大的服务人群，可以发现许多从化验单达不到糖尿病诊断标准但存在高危因素的人群，为这部分人群提供更好的服务，可以起到节约医疗开支、提高生存质量、防止糖尿病发生等多重作用。

3．社会需求

2002年中华医学会糖尿病学分会传出消息，中国糖尿病患者数量已近4000万人，居世界第三。同年，在北京举行的“综合治疗糖尿病新策略研讨会”上，中国第一个针对糖尿病的医药经济学研究结果正式公布。中国城市治疗２型糖尿病及其并发症的医疗总成本每年为208.60亿元（257万病人），占医疗卫生总费用的4.38％。其中无并发症的２型糖尿病直接医疗总成本为44.09亿元，占年医疗成本的21.1％；治疗有并发症的2型糖尿病的医疗总成本为164.51亿元，占年医疗成本的78.9％。从干预危险因素入手，预防糖尿病的发生不仅利民，而且利国。一个艰巨而迫切的任务摆在广大医务工作者面前。

 

我们的目标是本着科学、客观、负责的态度，不夸大服务人群，采取多种教育形式以实现自我管理，防止糖尿病发生。

参考2004年《中国糖尿病防治指南》和1997年ADA推荐的高危人群筛查标准，以及关于病因学研究的一些文献^[4-7],结合临床，我们制定了糖尿病发生危险程度评分表，危险因素达到三项和三项以上，或分数达到10分以上者作为目标人群，即为服务人群（具体略）。

对糖尿病高危人群的干预是一门很大的学问。许多人在自己没有感到不适时，一向对医生说他们有何种疾病危险十分反感——“我明明好好的，你却咒我生病，居心不良！”所以对实施预防干预的医生提出了更高的要求，他不仅要精通糖尿病发生、发展和预后的全过程，了解早期预防干预的实施方案，还要富有爱心、同情心和耐心，能换位思考，工作中能够得到服务对象的充分信任。同时，还要有敏锐的洞察力，了解服务对象最想知道和最想解决的问题，预防干预过程要谆谆诱导，从小目标做起，不求急功近利，才能最终达到提高个人健康水平，防止疾病发生的目的。

随着生活水平提高，人们对健康需求的增长，自我保健意识也在不断提高。但是，由于医学知识在多数人中相对匮乏，对疾病预防的认知水平还比较低。对诱发糖尿病的因素、糖尿病前期相关知识了解的人更少，使一些人失去早期干预，预防糖尿病发生的最佳时机。所以，健康教育要贯穿体检、评估和干预的始终，要不拘泥形式。我院对糖尿病人的教育开始于1995年，后来逐渐开始对高危人群采取形式多样的健康教育形式。

①床边教育。对高危人群的教育最早开始于病房。到病房探视的亲属、朋友和陪护，有一部分就属于高危人群，在对糖尿病病人进行指导的同时，对他们也进行了形象、生动的教育。他们中的许多人接受医生的建议，主动采取措施预防糖尿病发生，取得了很好的效果。但是这种教育方式受益人比较有限。

②医院大会议室授课。1997年，我们开始每月一次在医院最大的会议室免费为糖尿病病人进行教育、咨询活动。后来，应广大群众要求，同时开展了糖尿病高危人群防病的讲座。每次活动均有近200人参加，每年约有2000人次参与此项活动。每期有一个题目，专业性、知识性较强。

③病房阳光室授课。2003年，我院新的病房楼启用，医院十分重视教育对病人产生的巨大作用，每个病区均设有一个阳光明媚、通风良好的房间，配有电视、DVD、长椅，可以供病人交流、看新闻、读报纸等，我们称之为阳光室。内分泌科充分利用这个房间开展了多种多样的教育宣传活动，放科普宣教光盘，每周一次的医生讲座和晚上医患的交流沟通，内容包括糖尿病人的自我管理和糖尿病的预防知识，每周的活动内容均提前在院内公告栏公告，预防糖尿病、控制危险因素的讲座吸引了体检发现存在糖尿病高危因素的人和医院各科的病人亲属们，得到了大家的一致好评。

④社区授课。社区授课自1999年开始，前几年主要是组织社区糖尿病人的讲座，后来我们开展了对糖尿病预防的知识讲座，受到了社区居民的一致好评。

3.2 个体化调节（个体化方案制定）。

原则上首现考虑非药物干预。如改善不良生活方式、心理调节，再考虑物理疗法如针灸、推拿、理疗、气功等，最后再考虑药物疗法。

3.2.1 改善不良生活方式

糖耐量低减（IGT）的干预研究[包括我国大庆的研究、美国糖尿病预防计划(DPP)、芬兰糖尿病预防研究(FPDS)和欧洲的糖尿病预防研究(STOP．NIDDM)]都认为生活方式干预很重要，可使发生糖尿病的危险性明显下降。人类的许多健康问题在某些程度上都是由有害健康的行为方式引起的。虽然人们已经意识到预防及改变不良生活方式的重要性，但改变已形成的生活方式其实很难。如果干预方案复杂，或是要求进行长期的行为改变，被干预对象的依从性会更差，这称为“上医治其未成”，所以把治疗未成疾病的医生称为“上医”的原因之一吧。

我们改善不良生活方式的总体原则来源于大多数专家的共识：合理膳食、适当运动、戒烟限酒、保持理想体重、充足睡眠。但结合每个服务对象，其生活方式不同，我们制定的干预方案也有所不同。对此，我们鼓励临床医生的探索与创新，除了对于一些原则问题和有争议的问题要求统一以外，医生可以自行为病人设计干预方案。因为病人客观情况不一（如性别、年龄、身体状况等），对健康渴求不一，依从性不一，制定的方案有的比较严格，目标较高，有的却相对比较低，便于实际操作。我们制定的《糖尿病发生危险程度评分表》不仅是找出高危人群，同时，也是对这部分人群干预后的一个评估，评分减少，说明危险因素的下降，对干预对象也是一个很好的鼓励与鞭策。

我们根据《内经》和《伤寒论理论》的三部六经理论，把人体分为表、半表半里、里三个不同部位，每一部位赋以阴阳不同的病性，划分为六类证候集合群。但不越六病，提出了三部六病体质的观点，根据六经体质的不同，对疾病易感性不同，结合治未病思想，对疾病进行针对性的预防，一为未病先防，二为将病防发，三为既病防变。

      肥胖是糖尿病的重要致病因素，我院在针灸治疗肥胖方面已取得了一定进展。实践证明针灸减肥有其独特的优势：一是针灸对机体的总体影响，二是针灸的双向调节作用。针灸减肥疗效确切．相对于药物减肥法来说，无任何毒副作用，通过改善肥胖可以改善胰岛素抵抗，是一种安全有效的减肥方法。2003年我院开展针灸及穴位埋线治疗肥胖，总病例数近1000人，一个疗程（两个月）体重下降最多达21公斤，平均每个疗程体重下降约4～7公斤，其合并症状如胸闷、气喘、骨关节疼痛等明显改善，总有效率可达90％。

      精神心理问题对糖尿病的发生发展至关重要，叶天士在《叶天士医案存真疏注》中说“渴饮不解，经谓之鬲消，即上消症也。言必移热于肺，火刑金象，致病之由，操心太过，刻无宁静，当却尽思虑，遣怀于栽花种竹之间，庶几用药有效。”糖尿病是常见的心身疾病，预防糖尿病也要注意缓解精神压力，无论处在顺境还是逆境, 都应当保持心境相对平衡, 情绪稳定, 不急躁, 不抑郁,这对于预防糖尿病十分有利。指导服务对象采取自我发泄、自我表白、保持运动、按摩、做事转移注意力、换环境、听音乐、行为控制等手段进行心理调节，必要时请专业心理医生咨询。

      我院健康体检中心对每位前来体检的服务对象设有专门的档案，有专人管理，确保病人的隐私权。告知糖尿病高危人群定期复检，并正在逐步建立随访制，定期的沟通与交流可以增强服务对象的自我管理意识，确保服务对象能够配合医生达到防病的目的。

 

      我们认为，中医的预防理论不能照搬西医的方法，轻率的认为随机对照就是金标准。工作中我们更注重服务对象的起点和终点，如果一个多项指标都高出正常的糖尿病高危人群，经过我们的健康管理，达到了降低危险因素，提高生活质量的目的，不管是用了食养，药养、还是非药物疗法，我们都认为是有效的和可取的。在采取何种干预措施上，尊重服务对象的决定，目前对疾病治疗很强调病人的意愿，对于糖尿病危险因素的管理尤其需要尊重服务对象的意愿，因为他们不是病人，对他们的管理需要在家中实施，而不是住院调养，日常生活中影响健康的因素很多，故提高服务对象依从性和自制能力十分重要。同时也由于目前我院体检中心以体检工作为主、内分泌科以治疗疾病为主，健康管理的实施刚刚起步，主要是针对有需求的目标人群，如果要对所有发现的高危人群实施管理，需要做的工作还很多，它不仅涉及到医院科室设置、医护工作者水平，还涉及到舆论宣传，社会制度下的医疗保障体系等。

      经过临床工作中有意识的对高危人群进行指导，避免糖尿病发生的例子很多。但由于这些个案很难为大多数工作者认可，也很难为下一步指导高危人群提供客观依据，同时不利于对年轻医师培养。为此，我们经过认真研究探讨，设计申报了河南省科技厅科技攻关计划，尝试将工作中的一些内容量化、客观化。课题在2005年顺利立项，目前工作进展顺利。

      工作中我们认识到只作健康体检是不能够满足人们的健康需求的，单一的体检服务是断断续续而不是连贯的服务，要做到规范化、系统化、程序化，必须进行规范管理。但如何管理，管理的内涵包括什么，经过接受培训和自我学习，我们有了进一步的了解和认识，今后的工作中，我们在依照科学的方法实施糖尿病危险因素控制的同时，要积极开展各种慢性病的风险控制，为社会实现人人拥有健康做出应有的贡献。

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2．巩秋红.李光伟.2005北京国际糖尿病预防高层论坛纪要.中华内分泌代谢杂志.2006,22(1):94-95

3．许玉华, 田晨煦, 李静.老年人糖尿病的预防.疾病控制杂志,2002,增刊：47－48

4．丁伟岗，社区门诊糖尿病高危人群1686例筛检报告，中华现代临床医学杂志,2005，3 （13）：1361－1363；

5．王振果，李锐，俞顺章，2型糖尿病高危人群筛查的策略和方法，中国全科医学，2003年，6（3）：255－256，260；

6．周玲，胡旭，徐天亮，等.2型糖尿病高危人群的早期预测及其评价，中国公共卫生2004，2O（3）：293－294

7．王勤，王平，刘 俭。对糖尿病高危人群的健康教育，第—军医大学分校学报，2003，26（1）：53～54

8．武留信主编..工作着健康着－上班族健康警示录.北京，化学工业出版社.2005.